Лікування хвороби Крона: медикаментозне, хірургічне, показання, післяопераційний період

Лікувальна тактика при хворобі Крона залежить від ступеня активності патологічного процесу.

Про причини і симптоми захворювання можна прочитати в статті «Хвороба Крона».

цілі лікування

  • Поліпшення і підтримка якості життя пацієнта.
  • Лікування гострої стадії: зменшення гострої симптоматики, зниження запалення слизової оболонки кишечника.
  • Підтримка ремісії (спокійній фази захворювання), в ідеалі без стероїдів, профілактика ускладнень.

Лікування БК в період загострення

У цей період рекомендується:

  • обмежити прийом клітковини, при гарній переносимості вживати достатню кількість молочних продуктів;
  • застосовувати бесшлаковую (високоусваіваемую) дієту для зниження частоти стільця;

Для емоційного спокою можна пити помірні кількості седативних препаратів.

При наявності виразок кишечника рекомендується:

  • рідке або парентеральне харчування, яке зменшує гострі симптоми і сприяє зникненню запалення;
  • відмова від куріння;
  • при необхідності призначення гормонів.

Для об’єктивної оцінки активності запального процесу і ефективності лікування використовується індекс Беста.

Індекс активності Беста хвороби Крона

Індекс активності Беста дозволяє оцінити ступінь активності захворювання за симптомами. У нормі він повинен бути дорівнює 0.

Якщо більше 150, то активність висока, якщо менше 150, то невелика активність захворювання.

1 Число дефекацій неоформленим стільцем за тиждень х2 =
2 Інтенсивність болю в животі протягом тижня
(0-немає болю, 1-легкий біль, 2-виражена, 3-сильний біль)
х5 =
3 Самопочуття протягом тижня (0-хороше, 1-задовільний, 2-погане, 3-дуже погане) х7 =
4 Дефіцит маси тіла
(Формула приведена в кінці таблиці)
х100 =
5 Напруга живота при пальпації (0-ні, 2-сумнівно, 5-є) х10 =
6 Необхідність в симптоматичному лікуванні діареї (0-ні, 1-є) х30 =
7 Гематокрит. Різниця між наявними та нормальними (норма у чоловіків 47, у жінок 42) х6 =
8 Інші симптоми хвороби Крона (наявність кожного симптому -1, відсутність -0)
біль в суглобах, артрит,
увеїт,
вузлувата еритема,
піодермія,
стоматит,
анальний свищ,
параректальної абсцес,
свищі і абсцеси іншої локалізації,
температура тіла вище 37,5 град. протягом тижня
х20 =
Сумарний індекс активності Сума значень п. 1-8

Методика підрахунку в пунктах 1-3. Хворий фіксує щоденні дані протягом тижня. Ці дані підсумовуються і множаться на відповідний коефіцієнт.

У пункті 4 дефіцит маси тіла обчислюється за формулою:

Визначити нормальну масу тіла можна тут.

Режим харчування

Дотримання дієти при хворобі Крона має першорядне значення. З продуктів харчування виключаються всі види, які погано переносяться даними конкретним пацієнтом.

Хворим з активністю менше 150 балів призначають дієту № 4в.

При ступеня активності вище 150 балів хворим також рекомендується дієта 4в, але з введенням часткового ентерального або парентерального харчування (елементна дієта). Доза препаратів залежить від потреби в калоріях. Починати слід з невеликих доз, так як бесшлаковую препарати можуть викликати діарею. Через погане смаку можна вводити поживну суміш через назогастральний зонд. Детальніше https://ogivote.ru/dieta/enteralnoe-parenteralnoe-pitanie.html.

В особливо важких випадках хворого повністю переводять на парентеральне харчування.

Після зниження температури тіла, припинення болю в животі та діареї слід поступово почати переходити на звичайне харчування (дієта № 4в).

Недотримання рекомендацій по харчуванню веде до значної втрати маси тіла, може збільшити ризик вторинної інфекції і погіршити результати хірургічного лікування.

При ураженні тонкої кишки і симптомах порушеного всмоктування призначають жиророзчинні вітаміни, фолієву кислоту і вітамін В ??. Необхідно додавати препарати кальцію, магнію і цинку.

У хворих після великої резекції (100 см) тонкої кишки розвивається стеаторея через порушення всмоктування жовчних кислот. В цьому випадку необхідно застосовувати дієту зі зниженим вмістом жирів. Додатково призначають среднецепочечние тригліцериди, так як вони не вимагають для всмоктування жовчних кислот.

протизапальні засоби

Для лікування хвороби Крона застосовуються препарати з протизапальними властивостями.

Основними препаратами є сульфасалазин, месалазин (салофальк) і кортикостероїди.

При невеликій активності запального процесу (менше 150 балів), при локалізації в товстій кишці і ілеоцекального області застосовують сульфасалазин.

Пігулка месалазину (Салофальку, месакола, салозінал) має водорастворимую оболонку, завдяки чому діюча речовина починає розчинятися в клубової кишці (15-30%). Основна частина (60-75%) вивільняється з таблетки в товстій кишці.

Салозінал ефективний при легкого та середнього ступеня тяжкості хвороби Крона товстої і клубової кишки.

Салофальк, в якості підтримуючої терапії, дозволяє значно зменшити число загострень хвороби Крона товстої і дистального відділу тонкої кишки.

Пентаксим дає ефект при локалізації процесу в порожній кишці.

преднізалон

При вираженій активності (понад 150 балів), а також при відсутності ефекту від лікування вищенаведеними препаратами, застосовують преднізалон.

Преднізалон ефективний перш за все при хворобі Крона тонкої кишки. Його рекомендується приймати відразу пацієнтам із середньотяжким і тяжким перебігом хвороби.

Доза повинна щодня коригуватися відповідно до ступеня тяжкості хвороби (не більше 1,0 мг на 1 кг маси тіла). Кортикостероїди можуть бути призначені внутрішньовенно в разі важкого перебігу хвороби.

При хвороби Крона прямої кишки щодня, 2 рази на день, ставляться клізми з кортикостероїдами.

Довгий час застосовувати кортикостероїди не можна через розвиток побічних ефектів – діабету, остеопорозу, підвищення тиску, кровотеч.

Через 3-4 тижні дозу знижують на 5 мг на тиждень.

Лікування протизапальними препаратами має бути тривалим. Мінімальні добові дози, які можна застосовувати протягом декількох місяців, становлять:

  • месалазин – 0,5-1 мг;
  • сульфасалазин – 1-1,5 мг;
  • преднізалон – 5-10 мг.

Комбінування цих препаратів не доцільно, тому що не дає позитивного ефекту.

Буденофальк

Показанням для призначення Буденофальку при лікуванні хвороби Крона є гостра стадія легкої і середньої тяжкості з локалізацією в клубової кишці і поширенням процесу на частину висхідної ободової кишки.

Цей препарат не рекомендується застосовувати при ураженні шлунка і верхніх відділів тонкої кишки, а також при позакишкових ураженнях (шкіри, очей, суглобів), так як він має локальна дія.

імунодепресанти

З приводу застосування імунодепресантів (азатіоприн, имуран) немає єдиної думки фахівців. В окремих випадках вони сприяють загоєнню свищів і важких проявів хвороби в кишечнику. Однак можливі і важкі побічні ефекти (наприклад, лейкопенія, панкреатит) і підвищення ризику злоякісних захворювань при тривалому застосуванні.

антибіотики

Антибіотики в лікуванні хвороби Крона застосовуються в разі приєднання вторинної інфекції, наявності гнійних ускладнень, інфільтратів в черевній порожнині.

Рекомендуються напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, пентрексіл). Курс лікування зазвичай не повинен перевищувати 2 тижнів через небезпеку розвитку важкого дисбактеріозу. Одночасно можна застосовувати метронідазол.

Метронідазол може використовуватися як альтернатива месалазину при локалізації хвороби Крона в ілеоцекальногообласті, товстій кишці і періанальної зоні.

симптоматичні засоби

Симптоматичні засоби слід приймати обережно. Так треба враховувати, що такі препарати, як імодіум, дифеноксилат, фосфат кодеїну, що застосовуються при спастичного болю і діареї, підвищують внутрикишечное тиск. У хворих з виразково-діструктівнимі змінами кишечника вони можуть привести до перфорації кишки. Їх можна застосовувати тільки на заключному етапі лікування і в умовах стаціонару, під наглядом лікаря.

Якщо немає ознак кишкової непрохідності, то можна прийняти смекту або алмагель, щоб зменшити діарею.

Хворим з великим ураженням клубової кишки або після її резекції призначають холестирамін, який пов’язує жовчні кислоти.

При наявності у хворого з БК синдрому діареї необхідно виключити розвиток клостридий (Clostridium difficile).

підтримуючу терапію

Після настання ремісії хвороби Крона всі препарати поступово скасовуються. Скасування ліки треба здійснювати дуже повільно і залишати на підтримуючої терапії (малі дози ліків) протягом місяців і років.

Хірургічне лікування ускладнень хвороби Крона

Хірургія не повинна бути первинним методом лікування. Операція показана тільки при відсутності ефекту від медикаментозного лікування або при ускладненнях. Частота повторного хірургічного втручання висока, особливо при ураженні тонкої кишки. Але і відкладати це лікування, коли воно необхідне, небезпечно.

Показання до операції

Існують абсолютні показання до операції (коли її треба робити однозначно) і відносні (не вимагають негайного хірургічного втручання, але потрібен суворий контроль і при виникненні невідкладних показань – операція).

Абсолютні показання:

  • перфорація кишки;
  • перитоніт;
  • токсична делатація кишки;
  • важкі кровотечі;
  • гостра кишкова непрохідність.

Відносні показання:

  • відсутність ефекту від медикаментозної терапії;
  • хронічна часткова кишкова непрохідність;
  • ураження шкіри, очей, суглобів, що не піддаються консервативному лікуванню.

Варіанти хірургічного лікування

  • Дренаж абсцесів.
  • Сегментарна резекція кишки.
  • Щадна стріктуропластіка.
  • Накладення илеоректального або ілео-колон-анастомозу.
  • Тимчасова відводить ілеостомія / колостомія при наявності важких періанальних фістул.

Кишкова непрохідність (обструкція)

Кишкова непрохідність є одним з найбільш частих ускладнень хвороби Крона. Найчастіше розвивається при ураженні клубової кишки і ілеоцекального області. Хірургічне лікування полягає у видаленні мінімально необхідного ділянки тонкої або товстої кишки.

міжкишковий абсцес

Антибіотики рідко бувають ефективні при цьому ускладненні, тому лікування, як правило, хірургічне. Операція полягає у видаленні частини кишки і дренування абсцесу. Щоб уникнути синдрому короткої кишки при видаленні її частини, часто операцію проводять у два етапи.

На першому етапі дренажний абсцес через окремий розріз. Після того, як запалення стихне, і зменшиться запалену ділянку, проводять другий етап – видалення ураженої частини кишки.

кишковий свищ

Свищ утворюється при порушенні прохідності кишки внаслідок потовщення її стінки або в результаті її здавлення. Свищі можуть бути зовнішніми і внутрішніми. У більшості випадків вони вимагають хірургічного лікування, особливо у випадках утворення великої сліпої петлі.

Крім дренування і резекції (видалення) абсцесів при БК застосовують стріктуропластіку (розкриття стриктури без видалення кишки) і висічення парарентальних свищів з пластикою нормальної слизової з інших ділянок.

Найбільш поширений варіант стріктуропластікі – поздовжнє розсічення звуженої ділянки з ушиванням перпендикулярними швами. Перед пластикою заморожений зріз тканини з області стриктури направляється на гістологічне дослідження для виключення колоректального раку.

Періанальні абсцеси

Цей вид ускладнення зустрічається у 50% хворих, особливо з локалізацією в прямій кишці. Операція зазвичай обмежується розрізом і дренуванням абсцесу, хоча іноді необхідно тимчасове накладення коло- або ілеостоми.

профілактика рецидивів

Всі хворі повинні перебувати під суворим постійним наглядом гастроентеролога, так як потребують постійної терапії.

Практика показує, що при скасуванні всіх медикаментозних препаратів, з’являються загострення протягом 6-12 місяців. У зв’язку з цим рекомендується постійне підтримуючу терапію.

Хороші показники при підтримуючої терапії має метронідазол. Його застосування може обмежуватися такими побічними ефектами, як перекручення смаку і нейропатія.

Дуже важливим фактором є відмова від куріння, при цьому значно зменшується частота загострень БК.

Необхідною умовою є і дотримання режиму харчування.

Ми постаралися викласти всі аспекти захворювання і сучасні методи його лікування. Однак займатися самолікуванням неприпустимо, курс лікування повинен призначати лікар.