Існуючі різновиди анемії.

 Анемія – клініко-гематологічний синдром, що характеризується зменшенням вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові, частіше при одночасному зменшенні кількості еритроцитів, що призводить до розвитку кисневого голодування тканин.

Прийнято вважати анемією зниження рівня гемоглобіну нижче 130 г / л і кількості еритроцитів нижче 4 х 1012 / л у чоловіків і відповідно нижче 120 г / л і 3,7 х 1012 / л у жінок.

Класифікація анемій

Патогенетична класифікація анемій: 

I. Анемії внаслідок крововтрати (постгеморрагические).

  1. гостра
  2. хронічна

II. Анемії внаслідок порушення утворення еритроцитів і гемоглобіну.

  1. Залозодефіцитна анемія.
  2. Мегалобластні анемії, пов’язані з порушенням синтезу ДНК. (В 12-і фолієводефіцитної анемії)
  3. Анемії, пов’язані з кістково недостатністю (гипопластические).

Ш. Анемії внаслідок посиленого кроворазрушенія (гемолітичні).

IV. Анемії змішані.

Класифікація анемій за колірним показником: 

I. Анемія гіпохромна, кол. показник нижче 0,8.

  1. залозодефіцитна анемія;
  2. тіреопрівний анемія (при гіпофункції щитовидної залози).

II. Анемія нормохромна, кол. показник 0,85-1,05:

  1. анемія при хронічній нирковій недостатності;
  2. гипопластическая (апластична) анемія;
  3. лікарська і променева цитостатична хвороба;
  4. анемія при злоякісних новоутвореннях і гемобластозах;
  5. анемія при системних захворюваннях сполучної тканини;
  6. – анемія при хронічному активному гепатиті і цирозі печінки;
  7. гемолітична анемія (крім талассемий);
  8. гостра потгеморрагіческая анемія.

III. Анемія гіперхромні, кол. показник вище 1,05:

  1. В 12-дефіцитна анемія.
  2. фолиеводефицитная анемія.

Анемії внаслідок порушення утворення еритроцитів і гемоглобіну

Залозодефіцитна анемія


Залізодефіцитна анемія – це анемія, обумовлена ??дефіцитом заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо. Люди, які страждають прихованим дефіцитом заліза і залізодефіцитною анемією, складають 15-20% населення Землі. Найбільш часто залізодефіцитна анемія зустрічається серед дітей, підлітків, жінок дітородного віку, людей похилого віку. Загальноприйнято виділяти дві форми залізодефіцитних станів: латентний дефіцит заліза і залізодефіцитну анемію. Латентний дефіцит заліза характеризується зменшенням кількості заліза в його депо і зниженням рівня транспортного заліза крові при нормальних показниках гемоглобіну та еритроцитів.

Основні відомості про обмін заліза

Залізо в організмі людини бере участь в регуляції обміну речовин, у процесах перенесення кисню, в тканинному диханні і має великий вплив на стан імунологічної резистентності. Майже всі залізо в організмі людини входить до складу різних білків і ферментів. Можна виділити дві його основні форми: гемовое (входить до складу гема – гемоглобін, міоглобін) і негемове. Залізо гема м’ясних продуктів всмоктується без участі соляної кислоти. Однак ахілія може в певній мірі сприяти розвитку залізодефіцитної анемії при наявності значних втрат заліза з організму і високу потребу в залозі. Всмоктування заліза здійснюється переважно в дванадцятипалій кишці і верхніх відділах тонкої кишки. Ступінь всмоктування заліза залежить від потреби організму в ньому. При вираженому дефіциті заліза всмоктування його може відбуватися і в інших відділах тонкого кишечника. При зменшенні потреби організму в залозі відбувається зниження швидкості надходження його в плазму крові і збільшується відкладення в ентероцитах у вигляді феритину, який елімінується при фізіологічному злущування епітеліальних клітин кишечника. У крові залізо циркулює в комплексі з плазмовим трансферином. Цей білок синтезується переважно в печінці. Трансферин захоплює залізо з ентероцитів, а також з депо в печінці і селезінці і переносить його до рецепторів на ерітрокаріоцітах кісткового мозку. У нормі трансферин насичений залізом приблизно на 30%. Комплекс трансферин-залізо взаємодіє зі специфічними рецепторами на мембрані ерітрокаріоцітов і ретикулоцитів кісткового мозку, після чого шляхом ендоцитозу проникає в них; залізо переноситься в їх мітохондрії, де включається в протопрорфірін і таким чином бере участь в утворенні гема. Звільнився від заліза трансферин неодноразово бере участь в перенесенні заліза. Витрати заліза на еритропоез складають 25 мг на добу, що досить значно перевищує можливості всмоктування заліза в кишечнику. У зв’язку з цим для гемопоезу постійно використовується залізо, звільнене при розпаді еритроцитів в селезінці. Зберігання (депонування) заліза здійснюється в депо – у складі білків феритину і гемосидерину.

Найбільш поширена форма депонування заліза в організмі – феритин. Він являє собою водорозчинний глікопротеїновий комплекс, що складається з розташованого в центрі заліза, покритого білковою оболонкою з апоферитин. Кожна молекула феритину містить від 1000 до 3000 атомів заліза. Ферритин визначається майже у всіх органах і тканинах, але найбільше його кількість виявляється в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, еритроцитах, в сироватці крові, в слизовій оболонці тонкої кишки. При нормальному балансі заліза в організмі встановлюється своєрідна рівновага між вмістом феритину в плазмі і депо (перш за все в печінці і селезінці). Рівень феритину в крові відображає кількість депонованого заліза. Ферритин створює запаси заліза в організмі, які можуть швидко мобілізуватися при підвищенні потреби тканин в залозі. Інша форма депонування заліза – гемосидерин – малорастворимое похідне феритину з більш високою концентрацією заліза, що складається з агрегатів кристалів заліза, що не мають апоферрітіновой оболонки. Гемосидерин накопичується в макрофагах кісткового мозку, селезінки, в купферовских клітинах печінки.

Фізіологічні втрати заліза

Втрата заліза з організму чоловіків і жінок відбувається наступними шляхами:

  • з калом (залізо, що не всмокталася з їжі; залізо, яке вирізняється з жовчю; залізо в складі слущивающегося епітелію кишечника; залізо еритроцитів в калі);
  • зі епітелієм шкіри;
  • з сечею.

Зазначеними шляхами відбувається виділення близько 1 мг заліза за добу. Крім того, у жінок дітородного періоду додаткові втрати заліза виникають за рахунок менструацій, вагітності, пологів, лактації.

Етіологія

хронічні крововтрати

Хронічні крововтрати є однією з найбільш частих причин залізодефіцитної анемії. Найбільш характерні нерясні, але тривалі крововтрати, які непомітні для хворих, але поступово знижують запаси заліза і призводять до розвитку анемії.

Основні джерела хронічних крововтрат

Маткові крововтрати – найчастіша причина залізодефіцитної анемії у жінок. У пацієнток репродуктивного віку частіше за все мова йде про тривалі і рясні крововтратах під час менструації. Нормальною вважається менструальна крововтрата, складова 30-60 мл (15-30 мг заліза). При повноцінному харчуванні жінки (з включенням м’яса, риби та інших залізовмісних продуктів) з кишечника максимально може всмоктатися щодня 2 мг, а за місяць – 60 мг заліза і, отже, при нормальній менструальної крововтрати анемія не розвивається. При більшому обсязі щомісячної менструальної крововтрати розвинеться анемія.

Хронічні кровотечі з шлунково-кишкового тракту – найбільш часта причина залізодефіцитної анемії у чоловіків і неменструірующіх жінок. Джерелами шлунково-кишкових кровотеч можуть бути ерозії і виразки шлунка і 12-палої кишки, рак шлунка, поліпоз шлунка, ерозивний езофагіт, діафрагамальная грижа, ясенні кровотечі, рак стравоходу, варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунку (при цирозі печінки та інших формах портальної гіпертензії), рак кишечника; дивертикулярная хвороба шлунково-кишкового тракту, поліпи товстого кишечника, геморой, що кровоточить.


Крім того, залізо може втрачатися при носових кровотечах, при крововтратах в результаті захворювань легенів (при туберкульозі легенів, бронхоектазах, раку легені).

Ятрогенні крововтрати – це крововтрати, обумовлені лікарськими маніпуляціями. Це рідкісні причини залізодефіцитної анемії. До них відносяться часті кровопускання у хворих полицитемией, крововтрати під час процедур гемодіалізу у хворих на хронічну ниркову недостатність, а також донорство (призводить до розвитку прихованого дефіциту заліза у 12% чоловіків і 40% жінок, а при багаторічному стажі провокує розвиток залізодефіцитної анемії).

Підвищена потреба в залозі


Підвищена потреба в залозі також може привести до розвитку залізодефіцитної анемії.

Вагітність, пологи і лактація – в ці періоди життя жінки витрачається значна кількість заліза. Вагітність – 500 мг заліза (300 мг – дитині, 200 мг – плацента). У пологах втрачається – 50 – 100 мг Fe. При лактації втрачається 400 – 700 мг Fe. Для відновлення запасів заліза потрібно не менше 2,5-3 років. Отже, у жінок з інтервалами між пологами менше 2,5-3 років легко розвивається залізодефіцитна анемія.

Період статевого дозрівання і зростання – досить часто супроводжується розвитком залізодефіцитної анемії. Розвиток залізодефіцитної анемії обумовлено підвищенням потреби в залозі у зв’язку з інтенсивним зростанням органів і тканин. У дівчат грають роль також і такі фактори, як поява крововтрат внаслідок менструацій і нераціональне харчування в зв’язку з бажанням схуднути.

Підвищена потреба в залозі у хворих В 12-дефіцитної анемією може спостерігатися на тлі лікування вітаміном В12, що пояснюється інтенсифікацією нормобластіческого кровотворення і використанням для цих цілей великих кількостей заліза.

Інтенсивні заняття спортом в деяких випадках можуть сприяти розвитку залізодефіцитної анемії, особливо якщо раніше був прихований дефіцит заліза. Розвиток анемії при інтенсивних спортивних навантаженнях обумовлено підвищенням потреби в залозі при великих фізичних навантаженнях, збільшенням м’язової маси (і, отже, використанням більшої кількості заліза для синтезу міоглобіну).

Недостатнє надходження заліза з їжею

Аліментарна залізодефіцитна анемія, обумовлена ??недостатнім надходженням заліза з їжею, розвивається у строгих вегетаріанців, у осіб з низьким соціально-економічним рівнем життя, у хворих з психічною анорексією.

Порушення всмоктування заліза

Основними причинами, що призводять до порушення всмоктування заліза в кишечнику і розвитку внаслідок цього залізодефіцитної анемії, є: хронічні ентерити і ентеропатії з розвитком синдрому мальабсорбції; резекція тонкої кишки; резекція шлунка за методом Більрот II ( «кінець в бік»), коли відбувається вимикання частини 12-палої кишки. При цьому залізодефіцитна анемія часто поєднується в В12 (фолієвої) дефіцитної анемією в зв’язку з порушенням всмоктування вітаміну В12 і фолієвої кислоти.

Порушення транспорту заліза

Залізодефіцитна анемія, обумовлена ??зниженням вмісту в крові трансферина і, отже, порушенням транспорту заліза, спостерігається при вродженої гіпо- та атрансферінеміі, гіпопротеїнемія різного генезу, появі антитіл до трансферину.

патогенез

В основі всіх клінічних проявів залізодефіцитної анемії лежить дефіцит заліза, який розвивається в тих випадках, коли втрати заліза перевищують його надходження з їжею (2 мг / добу). Спочатку зменшуються запаси заліза в печінці, селезінці, кістковому мозку, що отримує відображення в зниженні рівня феритину в крові. На цій стадії відбувається компенсаторне посилення всмоктування заліза в кишечнику і підвищення рівня мукозно і плазмового трансферина. Зміст сироваткового заліза ще не знижено, анемії немає. Однак в подальшому виснажені депо заліза вже не здатні забезпечити ерітропоетіческую функцію кісткового мозку і, не дивлячись на високий рівень трансферину в крові, значно знижуються вміст заліза в крові (транспортне залізо), синтез гемоглобіну, розвиваються анемія і наступні тканинні порушення.

При дефіциті заліза знижується активність залізовмісних і железозавісімих ферментів в різних органах і тканинах, а також зменшується утворення міоглобіну. В результаті зазначених порушень і зниження активності ферментів тканинного дихання (цитохромоксидази) спостерігаються дистрофічні ураження епітеліальних тканин (шкіри, її придатків, слизової оболонки, шлунково-кишкового тракту, нерідко – сечовивідних шляхів) і мускулатури (міокарда і скелетної мускулатури).

Зниження активності деяких залізовмісних ферментів в лейкоцитах порушує їх фагоцитарну і бактерицидну функції і пригнічує захисні імунні реакції.

Класифікація залізодефіцитної анемії

стадії

  • 1 стадія – дефіцит заліза без клініки анемії (латентна анемія)
  • 2 стадія -железодефіцітная анемія з розгорнутою клініко-лабораторної картиною

ступінь тяжкості 

  • Легка (вміст Нb 90-120 г / л)
  • Середня (вміст Нb 70-90 г / л)
  • Важка (вміст Нb нижче 70 г / л)

клінічна картина

Клінічні прояви залізодефіцитної анемії можна згрупувати в два найважливіших синдрому – анемічний і сідеропеніческого.

анемічний синдром

Анемічний синдром обумовлений зниженням вмісту гемоглобіну і кількості еритроцитів, недостатнім забезпеченням тканин киснем і представлений неспецифічними симптомами. Хворі скаржаться на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження працездатності, запаморочення, шум у вухах, миготіння мушок перед очима, серцебиття, задишку при фізичному навантаженні, поява непритомних станів. Може з’являтися зниження розумової працездатності, пам’яті, сонливість. Суб’єктивні прояви анемічного синдрому спочатку турбують хворих при фізичному навантаженні, а потім і в спокої (в міру зростання анемії).

При об’єктивному дослідженні виявляється блідість шкіри і видимих ??слизових оболонок. Нерідко виявляється деяка пастозність в області гомілок, стоп, особи. Характерні ранкові набряки – «мішки» навколо очей.

Анемія обумовлює розвиток синдрому миокардиодистрофии, який проявляється задишкою, тахікардією, часто аритмією, помірним розширенням меж серця вліво, глухістю тонів серця, неголосним систолічним шумом у всіх аускультативних точках. При важкої і тривалої анемії миокардиодистрофия може привести до вираженої недостатності кровообігу. Залізодефіцитна анемія розвивається поступово, тому організм хворого поступово адаптується і суб’єктивні прояви анемічного синдрому не завжди бувають яскраво виражені.

сідеропеніческого синдром

Сідеропеніческого синдром (синдром гіпосідероза) обумовлений тканинним дефіцитом заліза, що призводить до зниження активності багатьох ферментів (цитохромоксидази, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа і ін.). Сідеропеніческого синдром проявляється численними симптомами:

  • спотворення смаку (pica chlorotica) – непереборне бажання вживати в їжу щось незвичайне і малоїстівне (крейда, зубний порошок, вугілля, глину, пісок, лід), а також сире тісто, фарш, крупу; цей симптом частіше зустрічається у дітей і підлітків, але досить часто і у дорослих жінок;
  • пристрасть до гострої, солоної, кислої, пряної їжі;
  • перекручення нюху – пристрасть до запахів, які більшістю оточуючих сприймаються як неприємні (бензин, ацетон, запах лаків, фарб, гуталіну і ін.);
  • виражена м’язова слабкість і стомлюваність, атрофія м’язів і зниження м’язової сили в зв’язку з дефіцитом міоглобіну і ферментів тканинного дихання;
  • дистрофічні зміни шкіри та її придатків (сухість, лущення, схильність до швидкого утворення на шкірі тріщин; тьмяність, ламкість, випадання, раннє посивіння волосся; витончення, ламкість, поперечна смугастість, тьмяність нігтів; симптом койлоніхії – ложкоподібний увігнутість нігтів);
  • ангулярних стоматит – тріщини, «заїди» в кутах рота (зустрічаються у 10-15% хворих);
  • глосит (у 10% хворих) – характеризується відчуттям болю і розпирання в області мови, почервонінням його кінчика, а в подальшому атрофією сосочків ( «лакований» язик); часто спостерігається схильність до пародонтозу і карієсу;
  • атрофічні зміни слизової оболонки шлунково-кишкового тракту – це проявляється сухістю слизової оболонки стравоходу і труднощами, а іноді болями при ковтанні їжі, особливо сухий (сідеропеніческая дисфагія); розвитком атрофічного гастриту і ентериту;
  • симптом «синіх склер» характеризується синюватою забарвленням або вираженою блакиттю склер. Це пояснюється тим, що при дефіциті заліза порушується синтез колагену в склери, вона стоншується і через неї просвічує судинна оболонка ока.
  • імперативні позиви на сечовипускання, неможливість утримати сечу при сміху, кашлі, чханні, можливо навіть нічне нетримання сечі, що зумовлено слабкістю сфінктерів сечового міхура;
  • «Сідеропеніческого субфебрилітет» – характеризується тривалим підвищенням температури до субфебрильних величин;
  • виражена схильність до гострих респіраторно-вірусних і інших інфекційно-запальних процесів, хронізації інфекцій, що обумовлено порушенням фагоцитарної функції лейкоцитів і ослабленням системи імунітету;
  • зниження репаративних процесів в шкірі, слизових оболонках.

лабораторні дані

Діагностика латентного дефіциту заліза

Латентний дефіцит заліза діагностується на підставі наступних ознак:

  • анемія відсутня, вміст гемоглобіну нормальне;
  • є клінічні ознаки сідеропеніческого синдрому в зв’язку зі зниженням тканинного фонду заліза;
  • сироваткового заліза знижений, що відображає зменшення транспортного фонду заліза;
  • загальна железосвязивающая здатність сироватки крові (ОЖСС) підвищена. Цей показник відображає ступінь «голодування» сироватки крові і насичення залізом трансферину.

При дефіциті заліза відсоток насичення трансферину залізом знижений.

Діагностика залізодефіцитної анемії

При зниженні гемоглобінового фонду заліза з’являються характерні для залізодефіцитної анемії зміни в загальному аналізі крові:

  • зниження гемоглобіну та еритроцитів у крові;
  • зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах;
  • зниження колірного показника (залізодефіцитна анемія є гіпохромною);
  • гипохромия еритроцитів, що характеризується їх блідим фарбування і поява просвітлення в центрі;
  • переважання в мазку периферичної крові серед еритроцитів мікроцітов – еритроцитів зменшеного діаметру;
  • анизоцитоз – неоднакова величина і пойкилоцитоз – різна форма еритроцитів;
  • нормальний вміст ретикулоцитів в периферичної крові, однак, після лікування препаратами заліза можливе збільшення кількості ретикулоцитів;
    • тенденція до лейкопенії; кількість тромбоцитів зазвичай нормальне;
    • при вираженій анемії можливе помірне збільшення ШОЕ (до 20-25 мм / год).


Біохімічний аналіз крові – характерне зниження рівня сироваткового заліза та феритину. Можуть відзначатися також зміни, зумовлені основним захворюванням.

лікування залізодефіцитної анемії

Лікувальна програма включає:

  1. Усунення етіологічних факторів.
  2. Лікувальне харчування.
  3. Лікування залізовмісними препаратами.

3.1. Усунення дефіциту заліза та анемії.

3.2. Поповнення запасів заліза (терапію насичення).

3.3. Протирецидивну терапію.

4. Профілактику залізодефіцитної анемії.

4.1. Первинну.

4.2. Вторинну.

 

Усунення етіологічних факторів

Ліквідація дефіциту заліза і, отже, лікування залізодефіцитної анемії можливо тільки після усунення причини, яка веде до постійного дефіциту заліза.

Лікувальне харчування

При залізодефіцитної анемії хворому показана дієта, багата залізом. Максимальна кількість заліза, яке може всмоктатися з їжі в шлунково-кишковому тракті, – 2 г на добу. Залізо з продуктів тваринного походження всмоктується в кишечнику в великих кількостях, ніж з рослинних продуктів. Найкраще всмоктується двовалентне залізо, що входить до складу гема. Залізо м’яса всмоктується краще, а залізо печінки гірше, оскільки залізо в печінці міститься переважно у вигляді феритину, гемосидерину, а також у вигляді гема. У малій кількості залізо всмоктується з яєць, фруктів. Найкраще всмоктується залізо з телятини (22%), риби (11%). З яєць, квасолі, фруктів всмоктується лише 3% заліза.

Для нормального кровотворення необхідно отримувати з їжею, крім заліза, також інші мікроелементи. Дієта хворого залізодефіцитною анемією повинна включати 130 г білків, 90 г жиру, 350 г вуглеводів, 40 мг заліза, 5 мг міді, 7 мг марганцю, 30 мг цинку, 5 мкг кобальту, 2 г метіоніну, 4 г холіну, вітаміни груп В і С.

При залізодефіцитної анемії може бути рекомендований також фіто збір, до складу якого листя кропиви, череди, суниці, чорної смородини. Одночасно рекомендується приймати відвар або настій плодів шипшини по 1 склянці протягом дня. Настій шипшини містить залізо і вітамін С.

Лікування залізовмісними препаратами

Усунення дефіциту заліза

Надходження заліза з їжею здатне заповнити лише нормальну добову його втрату. Застосування препаратів заліза є патогенетичним методом лікування залізодефіцитної анемії. В даний час застосовуються препарати, що містять двовалентне залізо (Fe ++), так як воно значно краще всмоктується в кишечнику. Препарати заліза зазвичай застосовуються всередину. Для забезпечення наростаючого підвищення рівня гемоглобіну необхідно приймати щодня таку кількість залізовмісних препаратів, щоб воно відповідало добовій дозі двовалентного заліза від 100 мг (мінімальна доза) до 300 мг (максимальна доза). Вибір добової дози в зазначених дозах визначається переважно індивідуальною переносимістю препаратів заліза і виразністю дефіциту заліза. Призначати більше 300 мг двовалентного заліза в добу марно, так як обсяг його всмоктування при цьому не зростає.

Препарати двовалентного заліза призначаються за 1 год до їжі або не раніше ніж через 2 години після їжі. Для кращого всмоктування заліза одночасно приймають аскорбінову або бурштинову кислоту, всмоктування збільшується також у присутності фруктози.

  • Ферро-Фольгамма (комплекс заліза сульфату 100 мг + аскорбінова к-та 100 мг + фолієва к-та 5 мг + ціанокобаламін 10 мг). Приймають по 1-2 капс 3 рази в день після їди.
  • Ферроплекс – комплекс заліза сульфату і аскорбінової кислоти, призначається по 2-3 драже 3 рази в день.
  • Гемофер пролонгатум – препарат продовженого дії (заліза сульфату 325 мг), по 1-2 таблетки в день.

Лікування залізовмісними препаратами проводиться в максимально переносимої дози до повної нормалізації вмісту гемоглобіну, що відбувається через 6-8 тижнів. Клінічні ознаки поліпшення з’являються значно раніше (вже через 2-3 дні) в порівнянні з нормалізацією рівня гемоглобіну. Це пов’язано з надходженням заліза в ферменти, дефіцит яких обумовлює м’язову слабкість. Вміст гемоглобіну починає зростати на 2-3-му тижні від початку лікування. Залізовмісні препарати, як правило, приймають всередину. При порушенні процесів всмоктування заліза із шлунково-кишкового тракту препарати призначають парентерально.

Поповнення запасів заліза (терапія насичення)

Запаси заліза (депо заліза) в організмі представлені залізом феритину і гемосидерину печінки і селезінки. Для поповнення запасів заліза після досягнення нормального рівня гемоглобіну проводять лікування залізовмісними препаратами протягом 3 місяців в добовій дозі, яка в 2-3 рази менше в порівнянні з дозою, яку застосовували на етапі купірування анемії.

Противорецидивная (підтримуюча) терапія

При триваючих кровотечах (наприклад, рясних менструаціях) показаний прийом препаратів заліза короткими курсами по 7-10 днів щомісяця. При рецидиві анемії показано проведення повторного курсу лікування протягом 1-2 міс.

Профілактика залізодефіцитної анемії

Особам з раніше излеченной залізодефіцитною анемією при наявності умов, які загрожують розвитком рецидиву залізодефіцитної анемії (рясні менструації, фіброміома матки та ін.) Проводиться профілактика анемії. Рекомендується профілактичний курс тривалістю 6 тижнів (добова доза заліза 40 мг), потім проводяться два 6-тижневих курси на рік або прийом 30-40 мг заліза щодня протягом 7-10 днів після менструації. Крім того, необхідно щодня вживати не менше 100 грам м’яса.

Меголобластние анемії

Мегалобластні анемії – це група анемій, обумовлених порушенням синтезу ДНК в ерітрокаріоцітах внаслідок дефіциту вітаміну В12 і / або фолієвої кислоти і характеризуються Мегалобластна типом кровотворення.

В 12-дефіцитна анемія

Основні відомості про метаболізм вітаміну О 12

Вітамін В12 надходить в організм людини з їжею. Він міститься в м’ясі, печінці, нирках, яєчному жовтку, сирі, молоці, чорній ікрі. В їжі вітамін В12 пов’язаний з білком. При кулінарній обробці їжі, а також в шлунку під дією соляної кислоти і протеолітичних ферментів вітамін В12висвобождается з їжі. Далі в шлунку вітамін В12 (зовнішній фактор Касла) з’єднується з білками «R» (Rapid-binders). Потім комплекс «вітамін В12 + білок« R »» надходить в 12-палої кишки, де під впливом протеолітичних ферментів панкреатичного соку білок «R» отщепляется і звільнився В12 з’єднується з гастромукопротеином (внутрішній фактор Касла), що надійшли сюди з шлунка. Гастромукопротеин виробляється парієтальних клітинах в фундального частини і в області тіла шлунка. Лужне середовище вмісту 12-палої кишки підсилює зв’язок вітаміну В12 і гастромукопротеина. Гастромукопротеин захищає вітамін В12 від впливу протеолітичних ферментів. Далі комплекс «вітамін В12 + гастромукопротеин» просувається по тонкому кишечнику і надходить у клубову кишку, де в присутності іонів Са2 + взаємодіє зі специфічними рецепторами, після чого розщеплюється, і вітамін В12 надходить в мітохондрії клітин слизової оболонки. Звідси вітамін В12 проникає в кров, де з’єднується з транспортними білками – транскобаламіном і доставляється до печінки і кісткового мозку. У цих органах вітамін В12висвобождается з комплексу вітамін В12 + транскобаламіном. Частина комплексу елімінується з жовчю. В кістковому мозку вітамін В12 використовується для кровотворення, в печінці – депонується і надалі надходить при необхідності в кров. Частина вітаміну В12 з печінки в складі жовчі знову надходить в 12-палої кишки і надалі всмоктується відповідно до вищеописаного механізму.

При повноцінному харчуванні добовий раціон людини містить до 30 мкг вітаміну В12. Добова потреба в ньому становить 2-7 мкг. За добу всмоктується в кишечнику близько 6-9 мкг вітаміну В12. В організмі здорової людини міститься близько 2-5 мг вітаміну В12. Основним органом, в якому міститься найбільша кількість кобаламина, є печінка. Запасів вітаміну В12 в печінці вистачає на 3-5 років після припинення його всмоктування.

Свою біологічну роль вітамін В12 виконує у вигляді двох коферментів – метилкобаламина і дезоксиаденозилкобаламін. Перетворення вільного вітаміну В12 в В12-коферменти протікає в кілька етапів за участю специфічних ферментів. За допомогою цих коферментів вітамін В12осуществляет дві найважливіші реакції.

Перша реакція протікає за участю коферменту метилкобаламина і забезпечує дозрівання, розвиток і розмноження клітин системи кровотворення, перш за все червоного кровотворного паростка і епітелію шлунково-кишкового тракту.

Друга реакція – розщеплення і синтез жирних кислот протікає за участю коферменту дезоксиаденозилкобаламін і забезпечує перетворення продукту метаболізму жирних кислот метилмалоновой кислоти в бурштинову кислоту. Нормальний хід цієї реакції забезпечує оптимальний метаболізм мієліну в нервовій системі і вимагає присутності активної форми фолієвої кислоти.

Етіологія

Основні причини розвитку В12-дефіцитної анемії:

  1. Порушення секреції шлунком «внутрішнього чинника» – гастромукопротеина зустрічаються при атрофічному аутоімунному гастриті з продукцією антитіл до парієтальних клітин і гастромукопротеином, тотальної гастректомія (рідше – субтотальної резекції шлунка), раку і поліпозі шлунка, токсичному дію високих доз алкоголю на слизову оболонку шлунка.
  2. Порушення всмоктування вітаміну В12 в тонкому кишечнику у хворих з резекцією ділянки клубової кишки (більше 60 см), при синдромі мальабсорбції різного генезу (ферментні ентеропатії, целіакія, тропічна спру, ентерити, хвороба Крона, амілоїдоз кишечника), і лімфомі тонкої кишки. Загальмовано всмоктування В12 у хворих на хронічний панкреатит з порушенням секреції трипсину. Знижують всмоктування вітаміну В12 ряд лікарських засобів (колхіцин, неоміцин, бігуаніди, циметидин та ін.).
  3. Конкурентне витрачання вітаміну В12 зустрічається при інвазії глистами (широкий лентец, волосоголовець і ін.).
  4. Підвищений витрата вітаміну В12 спостерігається при багатоплідній вагітності, хронічної гемолітичної анемії, мієлопроліферативних захворюваннях, новоутвореннях, тиреотоксикозі.
  5. Порушення надходження вітаміну В12 з їжею обумовлено неповноцінним харчуванням або суворій вегетаріанській дієтою.
  6. Зниження запасів вітаміну В12 має місце при вираженому цирозі печінки.

патогенез

При дефіциті вітаміну В12 розвиваються такі порушення.

Недолік коферменту вітаміну В12 метилкобаламина призводить до порушення синтезу тимідину, що включається в ДНК, внаслідок цього порушується синтез ДНК і процеси мітозу в клітинах організму. Найзначніше страждають швидкозростаючі тканини – клітини кісткового мозку, епітелій шлунково-кишкового тракту. Клітини кісткового мозку втрачають здатність до нормального дозрівання. Особливо виражені порушення з боку червоного кровотворного паростка. З’являється велика кількість мегалобластів. Мегалобластний еритропоез характеризується затримкою дозрівання ядер ерітрокаріоцітов в порівнянні зі ступенем гемоглобінізаціі цитоплазми, скороченням тривалості життя червоних кровотворних клітин, підвищеним розпадом мегалобластів в кістковому мозку.

Еритропоез при В12-дефіцитної анемії стає неефективним, що, підтверджується невідповідністю між підвищеною кількістю ерітрокаріоцітов в кістковому мозку і різким зниженням вмісту ретикулоцитів в периферичної крові, збільшенням сироваткового заліза і зменшенням включення радіоактивного заліза в ерітрокаріоціти.

Одночасно відзначаються порушення і неефективність гранулоцітопоеза і тромбоцітопоеза. З’являються гігантські форми тромбоцитів, гранулоцитів, збільшується фагоцитоз нейтрофілів костномозговая макрофагами. Можуть з’являтися аутоантитіла до нейтрофілів, що також сприяє розвитку нейтропенії у хворих В12-дефіцитною анемією.


Таким чином, дефіцит вітаміну В12 призводить до неефективності гемопоезу з розвитком мегалобластної анемії, лейкопенії і тромбоцитопенії. Крім того, відбувається порушення дозрівання епітеліальних клітин шлунково-кишкового тракту, що зумовлює розвиток атрофії слизової оболонки шлунка і тонкого кишечника.

Недолік коферменту вітаміну В12 дезоксиаденозилкобаламін призводить до порушення обміну жирних кислот і накопичення у великій кількості токсичних для нервової системи метилмалоновой і пропіонової кислот. За відсутності вітаміну В12 метилмалонова кислота не перетворюється в янтарну кислоту. В результаті розвивається пошкодження задніх і бічних стовпів спинного мозку, а також знижується синтез мієліну в нервових волокнах.

клінічна картина

Розвиток захворювання характерно переважно для віку 60-70 років. Клінічна картина В12-дефіцитної анемії характеризується ураженням трьох систем: травної, кровотворної та нервової.

Поразка травної системи

У переважної більшості хворих симптоми ураження системи органів травлення (перш за все суб’єктивні) можуть бути найбільш ранніми ознаками захворювання. Хворі скаржаться на зниження або відсутність апетиту, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі, відрижку з’їденої їжею та повітрям, біль і печіння в мові, в області ясен, губ, іноді в області прямої кишки. Зазначені скарги хворих обумовлені розвитком глоситу, атрофічного гастриту і атрофічними змінами слизової оболонки кишечника.

При огляді порожнини рота звертають на себе увагу запально-атрофічні зміни слизової оболонки порожнини рота і мови. Для В12-дефіцитної анемії характерний гладкий «лакований» язик з атрофованими сосочками, потрісканий, з ділянками запалення яскраво-червоного кольору (запалених і червоним може виявитися вся мова), іноді з виразками. Глоссит спостерігається тільки при значному і тривалому дефіциті вітаміну В12, приблизно у 25% хворих. Глоссит характерний не тільки для В12-де-фіцітнимі анемії, він може спостерігатися і при залізодефіцитної анемії. Слизова оболонка порожнини рота бліда, можуть відзначатися явища афтозного стоматиту. При пальпації живота може визначатися неінтенсивним біль в епігастральній ділянці, нерідко – збільшення печінки та селезінки.

Поразка кровотворної системи

Порушення системи кровотворення є провідним у клінічній картині захворювання і характеризується анемією різного ступеня вираженості. Хворі скаржаться характерні для анемічного синдрому. Шкіра звичайно бліда, дуже часто з лимонно-жовтим відтінком (в зв’язку з гіпербілірубінемією, зумовленої гемолизом). Іноді при В12-дефіцитної анемії підвищується температура тіла (не вище 38 ° С).

Поразка нервової системи

Зміни нервової системи при В12-дефіцитної анемії є характерною ознакою цього захворювання і, як правило, спостерігаються при важкому і тривалому перебігу. Поразка нервової системи при В12-дефіцитної анемії називається фунікулярний мієлоз і характеризується залученням до процесу задніх і бічних стовпів спинного мозку. Настає демиелинизация, а потім дегенерація нервових волокон в спинному мозку і спинномозкових нервах. Хворі скаржаться на слабкість в ногах, особливо при підйомі по сходах, при швидкій ходьбі, відчуття повзання мурашок по ногах, оніміння ніг. Хворим здається, що вони не відчувають при ходьбі опори під ногами. Створюється враження, що нога настає не на тверду землю, а на щось недолуге, м’яке, як вата. Зазначені скарги обумовлені порушенням пропріоцептивної чутливості.

При переважанні ураження задніх стовпів порушується глибока, просторова, вібраційна чутливість; з’являються сенсорна атаксія, утруднення при ходьбі; знижуються сухожильні рефлекси; спостерігається атрофія м’язів нижніх кінцівок. Може наступити порушення функції тазових органів (нетримання сечі, нетримання калу).

При ураження бічних стовпів спинного мозку неврологічна симптоматика інша: розвивається нижній спастичний парапарез з різким підвищенням сухожильних рефлексів і тонусу м’язів нижніх кінцівок; порушення функції тазових органів характеризується затримкою сечовипускання і дефекації.

лабораторні дані


Дослідження периферичної крові та кісткового мозку мають вирішальне значення в діагностиці захворювання.

Загальний аналіз крові. Характерно розвиток гіперхромною макроцитарной анемії (колірний показник більше 1,1). Зрідка анемія може бути нормохромной. Еритроцити великі (макроціти), є анізоцитоз (різна величина еритроцитів, поряд з макроцітамі є нормоцити), кількості (зміна форми еритроцитів). У багатьох мегалоціти (макроцітамі) виявляються залишки ядра (тільця Жолли, кільця Кебота), можлива наявність базофильной пунктуації. Часто в периферичної крові виявляються нормобласти, кількість ретикулоцитів у більшості хворих знижений або нормальний. Кількість лейкоцитів знижено, визначаються нейтропенія, еозинопенія, відносний лімфоцитоз. Для В12-дефіцитної анемії надзвичайно характерно поява великих сегментоядерних нейтрофілів з полісегментірованних ядром. Кількість тромбоцитів знижений, проте геморагічних проявів, як правило, немає, тому що тромбоцитопенія не досягає критичної величини.

Мієлограма. Характерними ознаками В12-дефіцитної анемії, що дозволяють верифікувати діагноз, є:

  • гіперплазія червоного кровотворного паростка; клітини червоного ряду переважають над клітинами білого ряду;
  • поява мегалобластної типу кровотворення;
  • зміна клітин мієлоїдного ряду – вони збільшуються в розмірах, зустрічаються великі метамієлоцити (юні), паличкоядерні, сегментоядерні нейтрофіли; характерна поява гіперсегментірованние нейтрофілів;
  • порушення дозрівання мегакаріоцитів, що виражається в порушенні відшнуруванням тромбоцитів (непостійний ознака).

Біохімічний аналіз крові – специфічних змін не існує. Однак при В12-дефіцитної анемії часто спостерігається гемолітичний синдром, обумовлений внутрікостномозговое розпадом ерітрокаріоцітов, а також укороченням тривалості життя периферичних еритроцитів. Це проявляється некон’югованій гіпербілірубінемією. Можливе підвищення вмісту в крові ЛДГ, і ЛДГ2. Часто відзначається помірне підвищення вмісту заліза в сироватці крові (при розвитку гемолізу).

Аналіз сечі і калу – при розвитку гемолізу в сечі виявляється уробилин, в калі – збільшено кількість стеркобилина.

інструментальні дослідження

Езофагогастродуоденоскопія – спостерігаються атрофічні зміни слизової оболонки травного тракту. Характерно розвиток дифузного атрофічного гастриту, дуоденіту, рідше атрофічного езофагіту.

Дослідження шлункової секреції – виявляється зменшення кількості шлункового соку, відсутність соляної кислоти (ахілія) і пепсину, іноді зниження соляної кислоти.

Рентгеноскопія шлунка – виявляються порушення евакуаторної функції шлунка, сплощення і згладжена складок слизової оболонки.

діагноз

Діагностичні критерії В12-дефіцитної анемії:

I. Основні діагностичні критерії.

  1. Гіперхромний характер анемії (зрідка колірний показник нормальний).
  2. Характерні зміни еритроцитів периферичної крові: збільшення діаметра (макроцитоз), обсягу, збереження залишків ядра (тільця Жолли, кільця Кебота), ретикулоцитопенія.
  3. Характерні зміни з боку лейкоцитів периферичної крові: лейкопенія, гіперсегментація нейтрофілів.
  4. Тромбоцитопенія.
  5. Характерні зміни Мієлограма: поява в кістковому мозку мегалобластов, гіперплазія червоного кровотворного паростка, гіперсегментація нейтрофілів (стернальную пункцію слід проводити до лікування вітаміном В12, так як навіть 1-2 ін’єкції вітаміну В12 призводять до зникнення мегалобластів).
  6. Розвиток клінічної картини фуникулярного миелоза (як правило, при важкому і тривалому перебігу захворювання).
  7. Низький вміст вітаміну В12 в крові.

II. Додаткові діагностичні критерії.

  1. Атрофічний гастрит, відсутність соляної кислоти, пепсину та гастромукопротеина в шлунковому соку.
  2. Виявлення в крові антитіл до парієтальних клітинах шлунка, гастромукопротеином або комплексу «вітамін В12 гастромукопротеин».
  3. Ретікулоцітарний криз (на 5-7 день лікування В12 різко зростає кількість ретикулоцитів в периферичної крові).

Фолієвої дефіцитна анемія (ФДА)

ФДА відноситься до групи мегалобластної анемій. Розвиток мегалобластної типу кровотворення обумовлено тим, що при дефіциті фолієвої кислоти порушується вплив вітаміну В12 на синтез ДНК.

Основні відомості про метаболізм фолієвої кислоти

Фолієва кислота водорозчинний, термолабільних вітамін. У харчових продуктах і в клітинах організму фолієва кислота міститься у вигляді фоліевокіслих солей – поліглютамату (фолатів). Фолати містяться в м’ясі, печінці, рослинних продуктах (шпинат, спаржа, салат, бобові, овочі, фрукти, гриби), дріжджах, молоці. При кулінарній обробці, тривалому варінні більше 50% фолатів руйнується, тому для забезпечення потреб організму в фолатів необхідно вживати свіжі овочі та фрукти. Всмоктування фолатів відбувається в 12-палої кишки і проксимальному відділі тонкої кишки. У крові 5-метілтетрагідрофолат зв’язується з різними білками, надходить в печінку і швидко проліферуючі клітини кісткового мозку. Проникнення фолатів через мембрану і накопичення їх в клітці відбувається за участю вітаміну В12.

Фолієва кислота бере участь в наступних біохімічних реакціях:

  • разом з вітаміном В12 бере участь у синтезі тімідінмонофосфата з урідінфосфата. Тімідінмонофосфат бере участь в синтезі піримідинових основ і ДНК. Отже, фолієва кислота необхідна для синтезу ДНК;
  • бере участь в синтезі пуріновьгх підстав, які входять до складу ДНК і РНК;
  • бере участь в утворенні глутамінової кислоти з гістидину. При дефіциті фолієвої кислоти порушується синтез ДНК в кровотворних клітинах, розвивається мегалобластна анемія.

Показники нормального обміну фолієвої кислоти:

Добова потреба в фолієвої кислоти – 100-200 мкг. Загальна кількість що надходить з їжею фолієвої кислоти при повноцінному харчуванні – 500-600 мкг / добу. Кількість фолатів, що всмоктуються в кишечнику – 400- 480 мкг / сут. Загальний вміст фолатів в організмі – 5-10 мг. Термін, протягом якого депо забезпечує потребу в фолієвої кислоти при припиненні її надходження в організм – 4-5 міс.

Етіологія

Недостатнє надходження фолатів з їжею

Аліментарна недостатність фолатів часта причина ФДА. Вона розвивається при недостатньому вживанні в їжу овочів і фруктів, м’яса та інших продуктів, що містять фолати, а також при неправильній їх кулінарній обробці. ФДА може розвиватися у дітей грудного віку при вигодовуванні козячим молоком, різними поживними сумішами, що містять мало або зовсім не містять фолатів; при виключенні з раціону овочів, фруктів, м’яса.

Порушення всмоктування фолатів в тонкому кишечнику

Причини, що зумовлюють порушення всмоктування фолатів в кишечнику, аналогічні тим, які порушують всмоктування вітаміну B12: вроджені порушення транспорту фолатів через стінку тонкої кишки; велика резекція тонкої кишки, особливо худої; ензімодефіцітних ентеропатія; синдром мальабсорбції різного генезу; синдром «сліпої кишки»; пухлинні захворювання тонкого кишечника.

Підвищена потреба в фолатів

Підвищена потреба в фолатів спостерігається у дітей будь-якого віку, але особливо часто у дітей першого року життя, а також в періоди інтенсивного росту, статевого дозрівання. Підвищена потреба в фолатів характерна для вагітності, хронічних запальних захворювань, хронічних гемолітичних анемій, ексфоліативного дерматиту, злоякісних новообазованій, в тому числі гемобластозов.

Хронічна алкогольна інтоксикація

Алкоголь порушує всмоктування фолатів в тонкому кишечнику, тому хронічне зловживання алкоголем може приводити до ФДА.

Підвищена втрата фолатів

Може спостерігатися при важко протікає цирозі печінки (зменшується депо фолатів в печінці), гемодіалізі, серцевої недостатності.

Прийом лікарських препаратів

  • Деякі лікарські препарати (бісептол, сульфалазін, аміноптерин і метотрексат, триамтерен і ін. Можуть викликати розвиток ФДА.

патогенез

Вищенаведені етіологічні фактори призводять до зменшення утворення активної форми фолієвої кислоти – 5,10-метілентетрагідрофоліевой кислоти. В результаті порушується синтез ДНК в кровотворних клітинах і розвивається мегалобластна анемія.

клінічна картина


Захворювання найчастіше розвивається у дітей, молодих людей та у вагітних жінок.

Хворі скаржаться, характерні для анемії будь-якого генезу – наголошується неспецифічний анемічний синдром. Однак, на відміну від 12-дефіцитної анемії відсутні скарги, обумовлені ураженням нервової системи. При огляді звертає на себе увагу блідість шкіри, субиктеричность. При дослідженні внутрішніх органів можна виявити невелике збільшення селезінки (непостійний ознака) і синдром миокардиодистрофии (приглушеність серцевих тонів, неголосний систолічний шум на верхівці, порушення фази реполяризації міокарда лівого шлуночка на ЕКГ у вигляді зниження амплітуди зубців Т). На відміну від В12-дефіцитної анемії для Укравтодору характерна відсутність атрофічного глоссита, атрофічного гастриту і ахілії.

лабораторні дані

Загальний аналіз крові – характерні ті ж ознаки, що і при В12-дефіцитної анемії.

Біохімічний аналіз крові – може спостерігатися збільшення кількості некон’югованого білірубіну (внаслідок гемолізу еритроцитів), зниження вмісту фолієвої кислоти в крові і еритроцитах.

Мієлограма – характерна гіперплазія червоного кровотворного паростка, поява великої кількості мегалобластів, гіперсегментірованние нейтрофілів.

Проба з гистидином – хворий приймає 15 г гістидину, після чого визначається екскреція з сечею формімінглутаміновой кислоти за 8 годин після прийому гистидина. У нормі основна частина гистидина перетворюється за участю фолієвої кислоти в глутамінової кислоти, з сечею виводиться від 1 до 18 мг формімінглутаміновой кислоти. При фолиеводефицитной анемії виділення формімінглутаміновой кислоти значно збільшується.

діагностичні критерії ФДА.

  1. Загальний аналіз периферичної крові: гіперхромні анемія, макроцитоз еритроцитів, гіперсегментація нейтрофілів, лейкопенія, тромбоцитопенія.
  2. Мієлограма – виявлення мегалобластів, гіперсегментірованние нейтрофілів.
  3. Відсутність глоссита, атрофічного гастриту.
  4. Відсутність фуникулярного миелоза.
  5. Нормальний вміст в крові вітаміну В12.
  6. Знижений вміст фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах.
  7. Нормальна добова екскреція з сечею метилмалоновой кислоти.

Лікування В12-дефіцитної і ФДА

До лікування В12-дефіцитної анемії вітаміном В12 можна приступати тільки після встановлення і верифікації діагнозу за допомогою мієлограми. Навіть 1-2 ін’єкції вітаміну В12, не усуваючи синдром анемії, можуть трансформувати мегалобластичного кровотворення в нормобластіческого і зробити стернальную пункцію неінформативної.

Лікування В12-дефіцитної анемії проводиться внутрім’язовими ін’єкціями вітаміну В12. Є два препарати вітаміну В12 – ціанокобаламін і оксикобаламин.

Ціанокобаламін призначають по 400-500 мкг внутрішньом’язово 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг / добу через день). Тривалість курсу лікування становить 4-6 тижнів. На 3-4-й день від початку лікування вітаміном В12 починається збільшення вмісту ретикулоцитів в крові. Після курсу лікування призначається курс яка закріплює терапії: ціанокобаламін вводять 1 раз на тиждень протягом 2 місяців, а потім постійно 2 рази на місяць по 400-500 мкг. Оксикобаламін: протягом 3 місяців його вводять 1 раз в тиждень, а потім постійно 1 раз на місяць по 500 мкг.

При фуникулярном мієлозі призначають великі дози вітаміну В12 (1000 мкг щодня) в поєднанні з коферментом вітаміну В12 Кобамамід (500 мкг 1 раз на день внутрішньом’язово), який бере участь в обміні жирних кислот і покращує функціональний стан спинного мозку і нервових волокон. Ця доза вітаміну В12 вводиться до зникнення клініки миелоза.

Препарати фолієвої кислоти призначають лише хворим з ФДА. Призначають фолієву кислоту всередину в добовій дозі 5-15 мг. При В12-дефіцитної анемії лікування фолієву кислоту не показано.


Лікування В12-дефіцитної анемії проводиться довічно, диспансерне спостереження має здійснюватися постійно.

Гіпо-і апластичні анемії

Гіпо-і апластичні анемії – це порушення гемопоезу, що характеризуються редукцією еритроїдного, мієлоїдного і мегакариоцитарного кровотворних паростків кісткового мозку і панцитопенії в крові, що не супроводжується гепатоспленомегалією, при відсутності миелофиброза, гострого лейкозу або мієлодиспластичного синдрому.

Патоморфологічною основою гіпо і апластичні анемій є різке скорочення активного кровотворного кісткового мозку і заміщення його жировою тканиною. Захворювання зустрічається з частотою 5-10 випадків на 1 млн. Жителів в рік.

Етіологія

Залежно від етіологічних факторів розрізняють вроджену (спадкову) і придбану гіпо- та апластичну анемію. У свою чергу придбана гіпо- та апластична анемія поділяється на ідіопатичну (з невідомою етіологією) форму і форму з відомими етіологічними факторами. Ідіопатична форма становить 50-65% всіх випадків апластичної анемії.

Відомі етіологічні фактори придбаної апластичної анемії:

  1. Хімічні фактори: бензол, неорганічні сполуки миш’яку, етилований бензин (містить тетраетилсвинець, важкі метали – ртуть, вісмут і ін.), Хлорорганічні сполуки і т.д.
  2. Фізичні фактори: іонізуюча радіація і рентгенівське випромінювання.
  3. Лікарські засоби: антибіотики (хлорамфенікол, метицилін і ін.), Сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби (бутадіон, індометацин, анальгін), препарати золота, мерказолил, цитостатики, антиаритмічні засоби (хінідин), гіпотензивні засоби (каптоприл, еналаприл; допегит) і ін .
  4. Інфекційні агенти: віруси інфекційного мононуклеозу, гепатиту, грипу, Епштейна-Барр, імунодефіциту людини, цитомегаловірус, герпесу, епідемічного паротиту.
  5. Імунні захворювання: хвороба «трансплантат проти господаря», еозинофільний фасциит, Тімом і карцинома тимуса.

патогенез

В даний час основними патогенетичними факторами апластичної анемії вважаються:

  • ураження полипотентной стовбурової гемопоетичної клітини;
  • ураження клітинного мікрооточення стовбурової кровотворної клітини і опосередковане порушення її функції;
  • імунна депресія кровотворення і апоптоз стовбурових кровотворних клітин;
  • вкорочення життя еритроцитів;
  • порушення метаболізму кровотворних клітин.

 Поразка полипотентной стовбурової гемопоетичної клітини – найважливіший патогенетичний фактор апластичної анемії. Стовбурові клітини є родоначальницею всіх кровотворних клітин. При апластичної анемії значно знижується колонієутворюючих здатність кісткового мозку, порушується проліферація кровотворних клітин, в кінцевому підсумку формується синдром панцитопении – лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія. Остаточно механізм пригнічення активності полипотентной стовбурової кровотворної клітини не з’ясований.

 Поразка клітинного мікрооточення стовбурової кровотворної клітини. В даний час встановлено, що на функціональний стан стовбурової кровотворної клітини і поліпотентних клітин-попередниць великий вплив робить микроокружение, т. Е. Строма кісткового мозку. Клітини микроокружения обумовлюють розподіл і диференціювання стовбурових клітин. Основними клітинними компонентами мікрооточення стовбурової клітини є остеобласти, фібробласти, ендостальна, адвентіціальние, ендотеліальні і жирові клітини. У зв’язку з великою роллю мікрооточення в кровотворенні, запропонований термін «индуцирующее кровотворення мікрооточення» (ІКМ). Для нормального розвитку гемопоетичних клітин потрібні гемопоетичні фактори росту (ГФР) і колониестимулирующие фактори росту (КСФ) – глікопротеїнові гормони, яких ідентифіковано близько двадцяти. Під впливом ГРФ і КСФ відбувається розподіл і диференціювання гемопоетичних клітин. При апластичної анемії внутрішній дефект полипотентной стовбурової клітини є первинним порушенням, яке проявляється або посилюється при впливі різних етіологічних чинників на гемопоетичні клітини через зміну ІКМ.

 Велике значення в розвитку апластичної анемії надається імунним механізмам. Передбачається, що відбувається блокування Т-лімфоцитами диференціації стовбурових клітин, утворюються антитіла до стовбурових клітин, еритроцитів, клітин – попередницям різних ліній кровотворення, що призводить до депресії гемопоезу. При взаємодії гемопоетичних стовбурових кровотворних клітин з активованими цитотоксичними Т-лімфоцитами і деякими цитокінами стимулюється апоптоз (запрограмована клітинна смерть) стовбурових клітин гемопоезу.

При апластичної анемії можуть виникати порушення ферментних систем в еритроцитах, що робить їх гіперчутливими до різних пошкоджень факторами і призводить до їх внутрішньомозкового руйнування. Значних змін зазнає метаболізм кровотворних клітин, внаслідок чого клітини всіх кровотворних паростків не засвоюється в достатній мірі речовини необхідні для оптимального гемопоезу (залізо, вітамін В12).

Зниження інтенсивності проліферації і диференціації клітин червоного ряду кровотворення, підвищене руйнування еритроцитів, неоптимальний використання заліза і порушення гемоглобінообразованія призводять до накопичення в організмі заліза з відкладенням залізовмісних пігментів в різних органах і тканинах (печінці, селезінці, шкірі, міокарді, наднирниках і ін.) – т. е. розвивається вторинний гемохроматоз.

Класифікація

I. Спадкові форми

II. придбані форми

  • Гіпопластична анемія з поразки всіх трьох кроветвроних паростків:
  • Парциальная гіпопластична анемія з виборчим ураженням еритропоезу.

III.Роль імунних факторів у розвитку анемії

  • імунна форма
  • Неімунний форма.

клінічна картина

Основна клінічна і лабораторна симптоматика набутою гіпо- та апластичної анемії з ураженням всіх трьох кровотворних паростків кісткового мозку обумовлена ??тотальним пригніченням гемопоезу, а також гіпоксією органів та тканин і геморагічним синдромом. Виразність симптоматики залежить від ступеня тяжкості та варіанта перебігу анемії.

Хворі скаржаться характерні для анемічного синдрому. Характерні кровоточивість (ясенні, носові, шлунково-кишкові, ниркові, маткові кровотечі) і часті інфекційно-запальні захворювання. При гострій формі симптоми розвиваються швидко і перебіг захворювання з самого початку важке. Але у більшості хворих захворювання розвивається досить повільно, поступово, в певній мірі пацієнти адаптуються до анемії. Захворювання зазвичай розпізнається при вираженій симптоматиці.

При огляді хворих звертає на себе увагу виражена блідість шкіри і видимих ??слизових оболонок, часто з жовтяничним відтінком; геморагічні висипання на шкірі, частіше у вигляді синців різної величини. Часто на місці ін’єкцій (внутрішньом’язових, внутрішньовенних, підшкірних) утворюються великі гематоми. Геморагічний висип локалізується переважно в області гомілок, стегон, живота, іноді на обличчі. Можуть спостерігатися крововиливи в кон’юнктиву і видимі слизові оболонки – губи, слизову оболонку порожнини рота. Можуть бути важкі носові, шлунково-кишкові, ниркові, легеневі, маткові, внутрішньоцеребральному кровотечі. Периферійні лімфовузли не збільшені.

 При дослідженні внутрішніх органів можуть виявлятися наступні зміни:

  • Система органів дихання – часті бронхіти, пневмонії.
  • Серцево-судинна система – синдром миокардиодистрофии.
  • Система органів травлення – при вираженому геморагічному синдромі можуть виявлятися ерозії на слизовій оболонці шлунка, 12-палої кишки.

Нерідко розвивається гемосидероз внутрішніх органів внаслідок підвищеного руйнування неповноцінних еритроцитів, зниження використання заліза кістковим мозком, порушення синтезу гема, частих переливань еритроцитарної маси.

Лабораторні дані і інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові – виражене зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну; анемія у більшості хворих нормохромна, нормоцитарна; характерна відсутність або різке зниження кількості ретикулоцитів (арегенераторная анемія); спостерігається лейкопенія за рахунок гранулоцитопенії з відносним лімфоцитозом; характерна тромбоцитопенія. Таким чином, найбільш істотним лабораторним проявом гіпо і апластичної анемії є панцитопенія. ШОЕ збільшена.

Біохімічний аналіз крові – вміст сироваткового заліза підвищений, відсоток насичення залізом трансферину значно збільшений.

Дослідження стернального пунктата (мієлограма) – виражене зменшення клітин еритроцитарного і гранулоцитарного рядів, лімфоцитів і значна редукція мегакариоцитарного паростка. У важких випадках кістковий мозок виглядає «спустошеним», в стернальному пунктате можна виявити лише поодинокі клітини. В кістковому мозку значно збільшується вміст заліза, розташованого як внеклеточно, так і внутрішньоклітинно.

діагностичні критерії

  • Нормохромная нормоцитарна арегенераторная анемія з різким зниженням або повною відсутністю ретикулоцитів, збільшенням ШОЕ.
  • Лейкоцитопенія, абсолютна гранулоцитопенія, відносний лімфоцитоз.
  • Тромбоцитопенія.
  • Різко виражений абсолютний дефіцит в миелограмме клітин еритро-, лейко- і тромбоцітопоеза, затримка їх дозрівання.

• Збільшення вмісту заліза всередині ерітрокаріоцітов і внеклеточно.

  • Різке зменшення кількості або повне зникнення кровотворних клітин і заміщення кроветворного кісткового мозку жировою тканиною в трепанобіоптате клубової кістки є основним методом верифікації діагнозу гіпо- та апластичної анемії).
  • Підвищення рівня сироваткового заліза.

Лікування гипопластических (апластична) анемій

Лікувальна програма:

  1. Лікування глюкокортикоїдами.
  2. Лікування анаболічними препаратами.
  3. Лікування андрогенами.
  4. Лікування цитостатиками (иммунодепрессантами).
  5. Спленектомія.
  6. Лікування антилимфоцитарного глобулина.
  7. Лікування циклоспорином.
  8. Пересадка кісткового мозку.
  9. Лікування колонієстимулюючогофактора.
  10. Трансфузии еритроцитів.
  11. Десфералотерапія.
  12. Трансфузии тромбоцитів.
  13. Лікування імуноглобуліном.

лікування глюкокортикоїдами

Глюкокортикоидная терапія найбільш ефективна, якщо гіпопластична анемія обумовлена ??аутоімунними механізмами, появою антитіл проти клітин крові. Однак глюкокортикоїди застосовуються і при інших варіантах депресії кісткового мозку в зв’язку зі здатністю стимулювати еритроцитарний, нейтрофільний і мегакаріоцітарний паростки кровотворення. Добова доза преднізолону складає 1-2 мг / кг маси хворого на добу, найчастіше доза коливається від 60 до 120 мг на добу. Тривалість терапії преднізолоном залежить від ефекту в перші 2 тижні від початку лікування. Якщо є ефект, то лікування преднізолоном продовжують з переходом на підтримуючі дози 15-20 мг після значного поліпшення гемограми. Якщо ефекту немає, то подальше лікування преднізолоном (більше 2 тижнів) марно. Лікування преднізолоном може тривати від 4 тижнів до 3-4 міс.

Лікування анаболічними препаратами

Анаболічні стероїдні препарати, з одного боку, нівелюють катаболические ефекти глюкокортикоїдів, з іншого – стимулюють кровотворення. Призначають неробол по 20 мг / добу або більше ефективний aнaполон (оксиметолон) по 200 мг / добу протягом 5-6 місяців. Лікування анаболиками показано також після спленектомії.

лікування андрогенами

Андрогени мають анаболічним ефектом і стимулюють еритропоез. Підвищення рівня гемоглобіну відзначається у 50% хворих, нейтрофільних лейкоцитів – у 30%, тромбоцитів – у 25% хворих. Добові дози андрогенів становлять 1-2 мг / кг, іноді – 3-4 мг / кг. Вводиться тестостерону пропіонат 5% розчин по 1 мл 2 рази на добу або препарат продовженого дії сустанон-250 1 раз на місяць (в 1 мл міститься 250 мг чоловічих статевих гормонів). Ефект андрогенів настає поступово, тому лікування проводиться тривало протягом декількох місяців. При зменшенні дози або скасування андрогенів у деяких хворих можливе загострення захворювання. Лікування андрогенами проводиться тільки чоловікам.

Лікування цитостатиками (иммунодепрессантами)

Иммунодепрессантное терапія призначається лише при відсутності ефекту від інших методів лікування у хворих з аутоімунною формою гіпопластична анемія. Азатіоприн (имуран) по 0,05 г 2-3 рази на день з поступовим зменшенням дози після отримання ефекту. Тривалість курсу лікування може скласти 2-3 місяці.

спленектомія

Спленектомія показана при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів всім хворим, якщо вони не мають септичних ускладнень. Позитивний ефект спленектомії спостерігається у 84% хворих і обумовлений зменшенням продукції антитіл проти кровотворних клітин, а також зменшенням секвестрации клітин крові.

лікування антилімфоцитарними глобулином

Лікування антилимфоцитарного глобулина рекомендується при відсутності ефекту від спленектомії та інших методів лікування. Препарат пригнічує утворення антитіл проти клітин крові. Вводиться внутрішньовенно крапельно по 120-160 мг антилимфоцитарного глобуліну 1 раз на день протягом 10-15 днів.

Імуносупресивної терапії за допомогою антилимфоцитарного глобуліну, помірних доз глюкокортикоїдів і андрогенів є методом вибору у хворих на апластичну анемію, що не мають HLA-ідентичного донора, і яким, отже, не може бути проведена пересадка кісткового мозку.

лікування циклоспорином

Циклоспорин А – володіє іммунодепрессантним ефектом. Є ефективним засобом лікування апластичної анемії, гематологічна ремісія досягається у 40-50% хворих. Застосовується всередину у вигляді масляного розчину або в капсулах в дозі 4 мг / кг / добу в 2 прийоми. При відсутності токсичних явищ лікування може тривати протягом декількох місяців.

Пересадка кісткового мозку

В даний час трансплантація кісткового мозку є основним методом лікування гіпопластична анемія при відсутності ефекту від інших методів лікування. Виробляється пересадка підібраного і сумісного за HLA-системі кісткового мозку. Перед трансплантацією виробляється попередня імунодепресія цитостатиками і опроміненням. Досягнення ремісія після міелотрансплантаціі відзначено у 80-90% хворих з важкою апластичну анемію. Найкращі результати отримані у осіб не старше 30 років. Трансплантацію слід застосовувати не пізніше 3 місяців з моменту встановлення діагнозу важкої аплазії.

Лікування колоніестімулірующцмі факторами

Колонієстимулюючі фактори (КСФ) – це глікопротеїди, що стимулюють проліферацію і диференціацію клітин-попередників різних типів.

Препарати гранулоцитарного КСФ філграстім, Ленограстім, нартограстім переважно стимулюють утворення нейтрофілів; препарати гранулоцитарно-макрофагального КСФ молграмостим, сарграмостім, лейкомакс стимулюють продукцію еозинофілів, нейтрофілів, моноцитів. Основним показанням до призначення КСФ є нейтропенія різної природи, в тому числі при апластичної анемії, що підвищує ризик розвитку загрозливих для життя інфекцій. КСФ застосовуються на додаток до інших методів терапії. Застосовуються рекомбінантні препарати КСФ внутрішньовенно в дозі 5 мкг / кг / добу протягом 14 днів.

трансфузии еритроцитів

Показаннями до трансфузии еритроцитів є виражена анемія, ознаки гіпоксії мозку, гемодинамічні порушення. Часті переливання еритроцитів створюють небезпека розвитку гіперсідероза і депресивного впливу на ерітроцітопоез. У зв’язку з цим гемотрансфузії суворо лімітуються рівнем гемоглобіну. Його підвищення до 80-90 г / л є достатнім для усунення гіпоксії тканин. Якщо 250-450 мл еритроцитарної маси, перелиті протягом тижня, підтримують вміст гемоглобіну на рівні 90-100 г / л, то частіші гемотрансфузії не потрібні.

Десфералотерапія

При гипопластической (апластичної) анемії є значне накопичення заліза в клітинах гемопоезу, особливо еритропоезу. Це обумовлено депресією гемопоезу, зниженням утилізації заліза, недостатнім утворенням протопорфирина IX. Надлишок заліза може порушувати функцію клітин гемопоезу аж до їх загибелі. Тому в комплексну терапію гіпопластична анемія включають препарат десферріоксалін (десферал), вибірково зв’язує і виводить з організмам людини тривалентне залізо. Препарат швидко виводиться через нирки у вигляді ферроксаміна, надаючи сечі червонуватого відтінку. Десферал вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 500 мг 2 рази на день протягом не менше 2-3 тижнів. Після перерви на 3-4 тижні доцільно провести ще 2-4 таких таких курсу. У 50% хворих після лікування десфералом показники гемопоезу поліпшуються.

трансфузии тромбоцитів

Переливання тромбоцитів проводиться при вираженому геморагічному синдромі, обумовленому тромбоцитопенией. Переливаються тромбоцити, отримані від одного донора.

лікування імуноглобуліном

В останні роки для лікування гипопластических анемій рекомендують внутрішньовенне введення імуноглобуліну в дозі 400 мкг / кг маси тіла протягом 5 днів поспіль. Препарат стимулює еритро- і тромбоцитопоез.