Інфекційний, бактеріальний ендокардит: що це таке, симптоми, класифікація, лікування дорослих і дітей, прогноз

Ендокардит – це запальний процес, локалізуються у внутрішній вистилки серця, найчастіше – в клапанної області. Особливістю захворювання є ураження тільки сполучної тканини: міокард і перикард (оболонка органу) не будуть зачіпатися. При швидкому прогресуванні і відсутності адекватної терапії хвороба може спровокувати руйнування клапанів серця.

Що таке ендокард і як протікає його запалення?


Ендокард – це внутрішня серцева оболонка, що вистилає порожнини і клапани перекачує органу і формує стулки останніх. Інфекційний ендокардит найчастіше розвивається на ураженій тканині або при наявності вогнища зараження і зниженому імунітеті організму. У здоровому стані за рахунок своєї будови внутрішня вистилання нечутлива до патогенних мікроорганізмів.

будова ендокарда

Серце складається з трьох послідовно розташованих шарів: епітеліального, внутрішнього (ендокарда), м’язового (міокарда) і зовнішнього (епікарду), який є пелюсткою серозної оболонки органу (перикарда).

Будова ендотеліоцитів, які безпосередньо контактують з кров’ю в порожнинах і клапанах, ідентично ендотелію судин і подібно слизових оболонок вісцеральних органів. Ці клітини розташовані на базальної мембрані, яка контролює їх проліферацію (розподіл). Поверхня шару, що стикається з кров’ю, покрита атромбогенной речовиною – гликокаликсом, яке знижує тертя рідини об стінки серця і перешкоджає утворенню тромбів.

Наступний – підендотеліальний – шар складається з сполучної тканини. Її клітини нізкодіфференцірованни, що дозволяє при необхідності швидко ділитися.

М’язово-еластичний пласт ендокарда побудований з м’язових волокон, одягнених в сполучну тканину. Зовнішній, найглибший шар, повністю складається з сполучнотканинних клітин. Ці два пласта за своєю будовою аналогічні середньої і зовнішньої оболонці кровоносних судин.

патогенез ендокардиту

За рахунок судин, що лежать в товщі перекачивающей м’язи, харчуються тільки глибокі шари ендокарда. Зовнішні шари епітелію отримують всі необхідні речовини з крові, що проходить по порожнинах і клапанів серця. Відповідно, наявність збудників інфекції в околосердечной зоні і організмі в цілому може спровокувати запальний процес.

При ревматичних та інших неінфекційних захворюваннях сполучної тканини внутрішня стінка серця набухає і потовщується. На ній можуть осідати дрібні тромби, що заважають току крові через клапани або мігруючі потім в коронарні судини.

Процес може розвиватися і по зворотному механізму. При пошкодженні ендотелію або пороках серця до місця мікротравми прилипають тромбоцити, формуючи спочатку стерильний згусток. Збудники інфекції мігрують в готовий тромб, перетворюючи його в вегетацію (грудку різних кров’яних клітин, пошкодженого ендокарда і мікроорганізмів).

Таким чином, інфекційний ендокардит виникає при наявності декількох умов:

  • мікротравми прилеглих судин і самого ендокарда;
  • низький імунітет;

  • збої в гемодинаміці (аномально висока в’язкість крові);
  • наявність патогенних агентів безпосередньо в шарі серцевої стінки або крові.

Утворився тромб ущільнюється, приймаючи поліпоподібний або бородавчасту форму (поліпозний і ендокардит відповідно). М’яка тканина кров’яного згустку може руйнуватися, окремі частини – розноситися по судинах, викликаючи тромбоемболію і інфаркти внутрішніх органів. На місці пошкодження утворюється ділянка некрозу тканини, який провокує деформацію серцевого клапана (виразковий ендокардит).

Причини розвитку захворювання

Основною причиною інфекційного запалення внутрішньої оболонки серця є проникнення патогенних мікроорганізмів. Захворювання може розвинутися первинно, однак така форма зустрічається рідше, ніж вторинна, внаслідок низької сприйнятливості здорової ендотеліальної тканини до збудників.

Вторинні ендокардити виникають на клапанах при наявності вад серця або системних хвороб (ревматизму, вовчака). Виділяють також алергічний, інтоксикаційний, посттравматичний, Фібропластичний і тромбоендокардіт. Розростання сполучної тканини або пролапс клапанів призводить до застою крові і порушення гемодинаміки. Це підвищує ймовірність травмування оболонки і утворення тромбів.

Збудники ендокардиту інфекційного типу

Залежно від виду інфекційного агента, ендокардит буває:

  • бактеріальним (мікробним);
  • грибкових (найчастіше кандидозним – викликаним грибком Candida);
  • вірусним;
  • спровокованим найпростішими.

Патогенна мікрофлора може потрапляти у внутрішню вистилання декількома шляхами:

  • Через пошкодження шкіри або слизової з наступним її зараженням у людини з низьким імунітетом або протезами в області серця (штучним клапаном або електрокардіостимулятором).
  • При інвазивних діагностичних процедурах і оперативних втручаннях (катетеризації судин для введення контрастної речовини, ендоскопії, цистоскопії, хірургічному перериванні вагітності, видаленні зубів).
  • З кров’яного русла при наявності великого вогнища інфекції (при бактеріальних захворюваннях легенів, нирок, гайморових пазух, шлунково-кишкового тракту, рухового апарату, абсцесах, гангрени) при зниженому імунітеті, наявності протеза чи вади клапанів.
  • Через ін’єкції наркотиків з недотриманням стерильності (характерне ураження тристулкового клапана).
  • Під час операцій на серці, включаючи установку судинних, клапанних протезів і водія ритму.

Фактори ризику розвитку хвороби

До числа факторів, які підвищують ймовірність виникнення запалення в ендокардит, відносяться:

  • Вроджені та набуті аномалії будови клапанів, наявність дефектів перегородки між шлуночками, звуження аорти.
  • Наявність у пацієнта серцевого або судинного протеза, кардіостимулятора.
  • Перенесений раніше ендокардит інфекційного типу.

  • Лікування иммуносупрессантами після трансплантації тканин або при регулярних гемотрансфузіях.
  • Наркозалежність.
  • Тривале носіння катетерів в периферичних судинах.
  • Імунодефіцит різної етіології (включаючи СНІД).
  • Тривалий прийом антибактеріальних препаратів (підвищує ризик розмноження грибків в ослабленому організмі).
  • Структурні зміни і функціональні порушення роботи міокарда (гіпертрофія, запалення).
  • Патології нирок (гломерулонефрит), гемодіаліз.
  • Системні хвороби сполучної тканини, включаючи генетичні (синдром Марфана).
  • Гіпертонія, ішемічна хвороба серця.

У групі ризику також перебувають діти і люди похилого віку. Пацієнти старше 55 років в середньому відрізняються зниженим імунітетом і наявністю серцево-судинних захворювань, які вимагають медикаментозної терапії та операцій. При недотриманні протоколів може статися зараження під час або відразу після втручання. При наявності вад серця у дитини ймовірність розвитку захворювання зростає в кілька разів.

У дорослих пацієнтів частота розвитку ендокардиту становить приблизно 6-15 клінічних випадків на 100000 жителів.

інфекційний ендокардит

Існує кілька класифікацій захворювання: по тривалості перебігу, локалізації ураження, збудника, наявності супутніх діагнозах, обставинам зараження. Формулювання може вказувати і на активність запального процесу.


За критерієм тривалості та інтенсивності виділяють такі види ендокардиту, як:

  • гострий (триває не більше 2 місяців);
  • підгострий.

Хронічний перебіг рідко зустрічається при інфекційної етіології (більш характерно для ревматичного захворювання). Лікарі використовують єдиний код МКБ для гострого і підгострого ендокардиту – I33.0. При необхідності вказують збудника за допомогою додаткового коду В95-98 (стрептококи і стафілококи, інші бактерії, віруси, інші інфекційні агенти).

За локалізацією ураження виділяють хвороба мітрального, аортального, трикуспідального клапана і клапана на стику з легеневою артерією. Два останніх запалюються в основному у пацієнтів з ін’єкційної наркотичною залежністю.

Дитячий ендокардит додатково класифікують на вроджений (внутрішньоутробний) і набутий.

бактеріальний ендокардит

У більшості випадків запалення внутрішньої вистилки серця викликано бактеріями різних видів. Основними збудниками бакендокардіта є:

  • Стрептококом. За статистикою, ці мікроби виділяють при аналізі в 40% випадків захворювання (за деякими даними – до 80%).
  • Ентерококи. Проникнення патогенних мікроорганізмів в кров і зараження ендокарда відбувається при операціях на кишечнику і низькою імунітет. На ці бактерії доводиться до 15% випадків хвороби.

  • Золотистий стафілокок. Є типовою «лікарняному» інфекцією, що розвивається після перебування в стаціонарі. Стафілококовий бактеріальний ендокардит відрізняється важким перебігом і сильними структурними ураженнями серця. Інші види стрепто- і стафілококів провокують захворювання в більш легкій формі.
  • Пневмококки. Викликають запалення ендокарда як ускладнення легеневої інфекції.
  • Грамнегативнібактерії. Внутрішню серцеву оболонку вражають рідко і тільки при великому вогнищі інфекції іншої локалізації. Клініка змішана, включає ознаки патології кількох систем.
  • Інші інфекційні агенти. Збудниками хвороби можуть стати також рикетсії, хламідії, бруцели. У ряді випадків через недоліки діагностики визначити бактерію не представляється можливим. Наприклад, мікроби групи НАСЕК характеризуються спорідненістю до ендокардит, але рідко культивуються на лабораторних поживних середовищах.

Поєднання декількох інфекційних агентів ускладнює перебіг хвороби і погіршує прогноз пацієнта.

септичний ендокардит

Септичний ендокардит – одна з назв гострого інфекційного процесу. Він виникає при поширенні збудників з вогнища інфекції, після родового ендометриту, хірургічного переривання вагітності. Захворювання розглядається як ускладнення сепсису, для клінічної картини також характерні ознаки загального зараження:

  • гіпертермія з різкими змінами температури і ознобом;
  • анемія;
  • сплутаність свідомості;
  • сухість в роті;
  • геморагічний висип;
  • збільшена печінка, іноді – селезінка.

На внутрішній вистилки з’являються спочатку поліпи, потім виразки. При прослуховуванні серця чутні шуми, характерні для ураження клапанного апарату.

Симптоми запального процесу

Ендокардит проявляється як загальними ознаками інфекційного процесу (гіпертермією, ознобом, пітливістю), так і специфічними симптомами. Ряд порушень вказують на ураження серця (тахікардія, порушення ритму, шуми, задишка, набряклість).

Інфекційний ендокардит: симптоми і причини їх прояву

СімптомЧастота і стадіяЧем обумовлено
задишка При інтенсивних навантаженнях, на пізніх етапах – в спокої Зрощення клапанів, зниження обсягу порожнин серця, порушення гемодинаміки
задишка
Блідість шкіри, ціаноз (посиніння близько губ і носа) На будь-якій стадії хвороби
Прискорене серцебиття З початкових стадій захворювання при всіх видах ураження Лихоманка внаслідок надходження токсинів в кров, на пізніх стадіях – компенсація зменшення пропускної здатності камер серця
Сухість шкіри, ламкість волосся При хронічному перебігу захворювання Порушення харчування периферичних тканин
геморагічний висип У більшій частині клінічних випадків Запалення і крихкість судинних стінок
«Барабанні» пальці, нігті у вигляді «годинних стекол» На пізніх етапах запального процесу, найбільш часто – при ревматичних ендокардітах Активна проліферація сполучнотканинних клітин між нігтьових ложем і кістковою тканиною при дефіциті кисню
Лихоманка, озноб З початкової стадії інтоксикація
Болі в серці При стресі і навантаженні Порушення харчування міокарда внаслідок закупорки коронарних артерій тромбами

Якщо стан ускладнюється гломерулонефритом або закупоркою ниркової артерії, крім зазначених у таблиці ознак виявляються набряклість, болі в області попереку, зменшується добовий обсяг сечі, в ній з’являється домішка крові. При тромбозі гілок судин селезінки виникає сильний больовий синдром під ребрами з лівого боку. Для закупорки легеневої артерії характерно зміна кольору обличчя на синюватий або фіолетовий, задишка, загрудинний біль, втрата свідомості.

Інтенсивність прояву симптомів визначається типом запального процесу:

  • При гострому ендокардиті температура досягає 39-400C, гіпертермія супроводжується сильним ознобом, рясним пітливістю, головним, суглобової і м’язової болем, крововиливами на білках очей. Шкірний покрив набуває сіруватого, іноді жовтуватий відтінок. На його поверхні виявляються червоні плями. На пальцях і долонях відзначаються невеликі червоні вузлики, хворобливі при натисканні.
  • При підгострому процесі температура не перевищує 38,50C, відзначається безсоння, втрата ваги, потемніння шкірного покриву. Геморагічний висип і вузлики Ослера також виражені.

діагностика

Диференціальна діагностика хвороби проводиться з іншими захворюваннями серця – зокрема, ревматичний ендокардит – і включає збір анамнезу, лабораторні та інструментальні методи. Для визначення локалізації і ступеня ураження проводять:

  • Вислуховування серцевого ритму і шумів.
  • ЕКГ (роздратування міокарда розрослася тканиною призводить до аритмії).
  • ЕхоКГ і ультразвукове обстеження (визначає ступінь потовщення тканин і клапанні вегетації).

При необхідності (наприклад, підозрі на пухлину або метастази) проводиться МРТ і КТ області серця.

Для підбору найбільш ефективного антибіотика береться бактеріологічний аналіз. При негативному результаті аналіз повторюють методом ПЛР. В ході діагностики також рекомендуються ревмопроби, загальні аналізи сечі і крові (контроль ШОЕ).

Якщо результати інструментальних досліджень вказують на інфекційне запалення оболонки, а лабораторні показники відповідають нормі, ендокардит називають ПЛР або культуронегатівний.

лікування ендокардиту

Лікування інфекційного ендокардиту комплексне і складається з декількох груп препаратів, основними з яких є антибактеріальні. У довіднику доктора Комаровського вказуються такі схеми терапії при різних типах збудника:

  • Зеленящий стрептокок: «Пеніцилін» по 250000 МО на добу на 1 кг ваги (до 20 * 106 МО / добу). Внутрішньовенно 1/6 дози кожні 4 години.
  • Золотистий стафілокок: «Оксалліцін» по 200 мг / добу на 1 кг ваги за схемою, аналогічною описаній вище. При гострому перебігу додатково застосовують «Гентамицин», в разі непереносимості пеніцилінів – «Ванкоміцин», «Имипенем», «Лінезолід».
  • Ентероккокі: «Ампіцилін» по 300 мг на 1 кг ваги на добу. За? дози кожні 6 годин. При поєднанні з «гентаміцин» – кожні 8 годин.

Тривалість антибактеріальної терапії, згідно з пам’яткою, становить від 1 до 3 місяців. Контроль ефективності ведеться по бактерицидній титру сироватки і ШОЕ.

Грибковий ендокардит необхідно лікувати «Амікацину», «флуцітозін», в важких випадках – «амфотерицин В».

Крім антибіотиків, використовуються такі лікарські засоби, як:

  • антиагреганти ( «Гепарин»);
  • гормони (глюкокортикоїди) для зняття запалення;
  • антимикотические препарати;
  • інгібітори протеолітичних ферментів;
  • імуноглобуліни, протівостафілококковий плазма;
  • медикаменти для запобігання і лікування ускладнень хвороби.

Якщо через 3-4 тижні терапія не показує ефективності, рекомендується операція по санації порожнин органу, а у важких випадках – і видалення пошкоджених клапанів та встановлення штучних. При наявності абсцесу, свищів, великих рухливих наростів або псевдоаневризма, розрив і перфорації клапанних стінок, гострих порушень функцій серця проводиться екстрене хірургічне втручання. Вилікуватися остаточно допомагає наступний 7-14-денний курс антибіотиків.

ускладнення

До можливих небезпечних наслідків інфекційного ендокардиту відносяться:

  • серцева недостатність;
  • патології нирок (недостатність, інфаркт, запалення);
  • збільшення обсягу, нагноєння або розрив селезінки;
  • міокардит, перикардит;
  • порок серця;
  • ураження ЦНС (менінгіт, абсцес, інфаркт мозку);
  • васкуліт, тромбофлебіт, випинання стінок судин.

профілактика

Попередити розвиток запалення внутрішньої оболонки серця можна лише частково – за допомогою своєчасного і повноцінного лікування інфекційних захворювань іншої етіології.

Лікуючий лікар повинен індивідуально підходити до кожного хворого, керуючись результатами аналізів.

Підвищити опірність організму можна за допомогою повноцінного харчування і народних рецептів. Але це не є гарантією успіху.

Маючи уявлення про те, як розвивається ендокардит, що це таке і чим небезпечне ураження клапанів, пацієнт підвищує шанси на своєчасну діагностику і лікування у разі зараження. При дотриманні схем терапії в ранньому виявленні захворювання прогноз буде залежати тільки від виду збудника і наявності супутніх хвороб. В середньому, 5-річна виживаність хворих ендокардитом становить до 90%.