Диференціальна діагностика симптоматичних артеріальних гіпертензій

Своєчасна діагностика симптоматичної артеріальної гіпертензії, більш відомої як вторинна, дозволяє попередити виникнення і розвиток цілого ряду захворювань і патологій. Оскільки використання препаратів, що знижують рівень тиску, при симптоматичної гіпертонії найчастіше не робить належного ефекту, терапія при подібному недугу в корені відрізняється від лікування його первинної різновиди. Незважаючи на те, що симптоматична гіпертензія діагностується значно рідше, страждають від неї не тільки пацієнти у віці, а й молоді люди віком від 20 років.

Поняття про вторинної гіпертензії

Первинною артеріальною гіпертензією називають звичайну гіпертонічну хворобу, страждає від якої близько 25% всіх дорослих людей. Абсолютна більшість випадків звернень пацієнтів зі скаргами на підвищений тиск (близько 96-98%) відноситься саме до первинної артеріальної гіпертензії. Причини виникнення цього захворювання на поточний момент невідомі, як і способи повного позбавлення від цієї недуги. Все лікування первинної гіпертензії, пропоноване на сьогоднішній день консервативної медициною, полягає в довічному прийомі фармацевтичних препаратів гіпотензивної дії, а також в дотриманні спеціальної дієти і рекомендацій лікаря.

Симптоматична (або вторинна) гіпертензія відрізняється від первинної регулярним підвищенням артеріального тиску до значення 140/90 міліметрів ртутного стовпа. В основі вторинної гіпертензії знаходиться конкретна причина, усунувши яку можна нормалізувати тиск, або домогтися зниження його рівня. Зазвичай подібна проблема пов’язана з різними порушеннями і збоями в роботі серцево-судинної, ендокринної системи або нирок. Тому, на відміну від первинної гіпертонічної хвороби, в разі вторинної гіпертензії більшість зусиль має бути спрямовано саме на виявлення і ліквідацію причин, які привели до розвитку недуги.

Серед пацієнтів, які страждають від підвищеного артеріального тиску, діагностування симптоматичної гіпертензії відбувається лише в 3-6% випадків. Однак на сьогоднішній день кількість людей, у яких зустрічається подібна форма захворювання, стрімко зростає, і за підрахунками медиків їх число може досягати близько 18-20% від загальної кількості хворих. Схильні до нього люди не тільки старшого віку, але також чоловіки і жінки молодше 35-40 років.

Оскільки перманентно підвищений артеріальний тиск може призвести до численних негативних наслідків, різних збоїв у функціонуванні серцево-судинної системи, при перших ознаках захворювання варто невідкладно пройти діагностичне обстеження, що дозволить приступити до грамотної і своєчасної терапії. Навіть у молодих людей, які страждають від симптоматичної гіпертензії, значно підвищується ризик ускладнень начебто інсультів, інфарктів та інших проблем з судинами.

типологія

На виникнення вторинної гіпертонічної хвороби впливають різні недуги, тому існує кілька різновидів, які потребують індивідуального підходу в лікуванні. Виділяють такі форми захворювання:

  1. Серцево-судинна (або гемодинамическая гіпертензія). Її виникнення передують різні патологічні процеси, що зачіпають магістральні судини. Серед основних ознак – велика різниця між показниками тиску на ногах і руках, а також недостатність клапана аорти і відкрита артеріальна проток.Прі гемодинамической патології підвищується в основному систолічний і пульсовий тиск.
  2. Гіпертензія, що розвинулася через порушення в роботі ендокринної системи. До неї можуть привести захворювання щитовидки: гіпертиреоз, гіперпаратиреоз. Пухлина наднирників (феохромоцитома) та порушення цілісності корковидні шару, що виконує захисну функцію, підвищує рівень гормону альдостеронаі катехоламінів, що призводить до різких стрибків тиску, дуже погано піддається коригуванню за допомогою медикаментозних засобів.
  3. Ниркова гіпертензія розвивається, як правило, через хронічних захворювань нирок. Однією з найбільш часто зустрічаються причин виникнення подібного недуги є недостатнє кровопостачання, при якому в кровотік виділяються різні ферменти, які провокують підвищення системного тиску. До подібної форми захворювання нерідко призводить полікістоз, пієлонефрит і ряд хронічних запальних процесів в нирках.

Різні порушення в роботі центральної нервової системи, що розвинулися в результаті травм, недостатнього кровопостачання, енцефаліту або наявності неоплазии в мозковій тканині, провокують розвиток нейрогенної форми захворювання. Вона може супроводжуватися симптоматикою начебто судом і гіпертермії шкірного покриву.

При гіпофізарної артеріальної гіпертензії відбувається занадто інтенсивна вироблення гормону росту, що тягне за собою появу пухлин, і, як наслідок, постійно підвищений артеріальний тиск.

Основні ознаки симптоматичної гіпертонії

Для первинної і симптоматичної гіпертензії характерні:

  • зниження апетиту;

  • порушення функцій пам’яті, здатності до концентрації уваги;
  • блювота;
  • набряклість;
  • тахікардія;
  • головний біль;
  • підвищена стомлюваність.

Загострення вторинної гіпертензії також супроводжується інтенсивним потовиділенням, підвищенням температури, больовими відчуттями в області серця, шумом у вухах, запамороченнями і появою «точок» перед очима.

Диференціальна діагностика

Існує кілька ознак, за допомогою яких диференціюють симптоматичну гіпертонічну хворобу від первинного вигляду:

  • Низька ефективність традиційних засобів, спрямованих на зниження тиску.
  • Різке початок розвитку захворювання, що характеризується стійкими високими показниками тонометра.
  • Відчуття дискомфорту в попереку, проблеми з сечовипусканням.
  • Занадто юний, або навпаки, шанобливий вік хворого, вперше зіткнувся з подібною недугою (молодше двадцяти або більше шістдесяти років).

Вторинна гіпертензія прогресує досить швидко, тому необхідно невідкладно переходити до терапії під керівництвом кваліфікованого лікаря, який вибирає курс лікування на підставі результатів аналізів і діагностичного обстеження. Якщо не приділити лікуванню захворювання належної уваги, пацієнт ризикує обзавестися численними ускладненнями. це:

  • стенокардія, інфаркт міокарда;
  • хронічна або гостра серцева недостатність;
  • енцефалопатія гіпертонічного типу;
  • крововиливи в мозок;
  • зменшення в розмірах (зморщування) уражених нирок.


Для встановлення точного діагнозу лікаря необхідно вислухати скарги самого пацієнта і провести візуальний огляд, після чого призначити додаткові дослідження. Якщо доктор встановив, що причиною симпатичної артеріальної гіпертензії є збій у функціонуванні роботи нирок, то хворому потрібно здати біохімічні аналізи сечі і крові. Ознакою активно розвивається гіпертонії є наявність білка в сечі при відносному зниженні її щільності. Для виявлення ступеня ниркової недостатності часто вдаються до біохімічного дослідження крові на креатин.

анамнез

Диференціальна діагностика симптоматичних артеріальних гіпертензій повинна ґрунтуватися на анамнезі пацієнта і на різнобічному дослідженні з урахуванням використання різних інструментів, великого кількості лабораторних методик. Їх мета – встановлення етіології вторинної форми артеріальної гіпертензії. Тільки після діагностики вторинної форми гіпертонічної хвороби приступають до виявлення недуг, які привели до підвищеного тиску.

Для збору даних анамнезу необхідно користуватися ступінчастим методом обстеження – йти від простих методик до ускладненим. Таким чином можна реалізувати диференціальну діагностику первинної та вторинної гіпертонії, уникнувши зайвих досліджень.

Лікар повинен враховувати недуги, перенесені пацієнтом в минулому. Такі захворювання, як ревматоїдний артрит, подагра, пієлонефрит, гострий цистит або туберкульоз здатні спровокувати артеріальну гіпертензію, в тому числі і вторинну. При встановленні діагнозу важливо враховувати порушення режиму сну / неспання і схильність до захворювань конкретного пацієнта на генетичному рівні.

Анамнез в обов’язковому порядку включає в себе також докладну інформацію про лікарські засоби, які використовувалися для терапії супутніх патологій і могли спровокувати підвищення рівня тиску.

фізикальне обстеження

При фізикальному обстеженні необхідно провести пальпацію живота на предмет виявлення збільшення нирок в розмірах, а також виміряти тиск на обох ногах і руках. Здійснюється завмер систолічного і серцевого шуму, уважно оглядається шкірний покрив на предмет нейрофіброматозних поразок і щитовидна залоза, збільшення якої в розмірах є одним з ознак симптоматичної артеріальної гіпертензії. При цьому недугу артерії сітківки ока звужуються або стають більш звивистими, в області стегнових артерій спостерігається мала пульсація.

Лабораторні та інструментальні дослідження включають в себе УЗД (ультразвукове дослідження) нирок, ехокардіографію, офтальмоскопію дна ока, свідчення електрокардіограми, рівень тригліцеридів і холестерину, глюкози, калію і креатиніну. Для повноти картини рекомендується провести ряд додаткових лабораторних та інструментальних досліджень, таких як обчислення швидкості, з якою поширюється пульсовая хвиля, перевірка толерантності організму до глюкози, доплерографія сонної артерії.

Для встановлення максимально точного діагнозу нерідко потрібні додаткові методики обстеження. Серед найбільш поширених на сьогоднішній день способів виділяють магнітну резонансну ангіографію, дуплексне УЗД і дігітальнуюсубтракціонную ангіографію, для проведення якої вводять особливе контрастну речовину безпосередньо в артерію або у вену. У додаткових вимірах виникає необхідність в разі, якщо різниця між показниками тиску на двох руках становить понад вісім мм рт.ст.

Особливості діагностики нефрогенної форми вторинної гіпертензії

Гіпертонія ниркової етіології практично не піддається лікуванню виключно гіпотензивними препаратами. У комплексі зі скаргами хворого на болі в попереку, що передують підвищують кров’яний тиск, це дозволяє запідозрити саме нефрогеннуюпатологію. Ще до апаратної діагностики, при прослуховуванні області живота лікар може виявити шуми над нирковою артерією.

Ознаками нефрогенної гіпертензії, диференціює її від інших форм вторинної патології, є:

  • Знижена функція виділення ураженої нирки (визначається під час радіоізотопної ренографии і екскреторної урографії).
  • Значної відмінності в обсягах парних органів виділення (виявляється при проведенні рентгенографії, але не в 100% випадків).
  • Звуження просвіту судин нирок (фіксується за допомогою методів діагностики з контрастними речовинами: аортографии і ангіографії ренальних артерій).

діагностування феохромоцитоми

Неоплазія мозкової речовини надниркових залоз фіксується порівняно рідко, але супроводжується тяжкою вторинною гіпертензією. При феохромоцитомі можливі приступообразні підвищення тиску або стабільна гіпертонія.

Пацієнти скаржаться на болі в голові, активне потовиділення, почастішання пульсу, падіння тиску і запаморочення при різкому підйомі. При огляді помітна блідість шкірних покривів. У 2 з 5 пацієнтів погіршується зір. Пальпація пухлини може призвести до катехоламінова кризу.

Визначальними критеріями захворювання на діагностиці служать:

  • Гіпертонія, неспецифічні зміни на електрокардіограмі, помітні тільки під час нападів.
  • Високий вміст катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) і продуктів їх метаболізму в крові і сечі.

  • Підвищення концентрації глюкози, хромогранина-А в кров’яної сироватці, іноді – порушення обміну фосфору і кальцію, зростання рівня кальцитоніну і паратиреоїдного гормону, кортизолу.
  • Зміна зовнішніх симптомів і артеріального тиску при фармакологічних пробах, які блокують дію катехоламінів. Підвищення артеріального тиску після прийому резерпіну.
  • Результати сцинтиграфії, КТ та УЗД наднирників, а також рентгенографії грудної клітини (для виключення цієї локалізації неоплазии).

В ході диференціальної діагностики виконується також урографія і селективне дослідження ренальних і надниркових артерій.

Особливості хвороби Іценко-Кушинга

Захворювання Іценко-Кушинга виникає в результаті надмірного вироблення адренокортикотропного гормону – речовини, яка визначає швидкість синтезу глюкокортикоїдів. Ознаками, які ідентифікують хвороба при первинному огляді, є розтяжки з боків тіла, слабкість, швидкий набір маси і «місяцеподібне» обличчя. На відміну від хвороби, синдром Іценко-Кушинга може виникати в результаті різних причин, включаючи пухлини надниркових залоз і невірно підібраної гормональної терапії.

Диференціальна діагностика патології передбачає:

  • Дослідження концентрації кортизолу і адренокортикотропного гормону.
  • Визначення екскреції глюкокортикоїдів у сечі.
  • Фармакологічну пробу дексаметазоном (при синдромі Іценко-Кушинга концентрація кортизолу залишається незмінною).
  • Ангіографію судин і КТ надниркових залоз.

Вазоренальна гіпертензія

Реноваскулярна (вазоренальна) гіпертонія нарівні з патологіями наднирників є однією з найбільш поширених причин стійкого і резистентного до терапії підвищення тиску. 30% всіх випадків швидкопрогресуючих і злоякісної гіпертензії припадає на ниркову етіологію захворювання.

Під вазоренальної гіпертонією маються на увазі всі можливі випадки, в яких стійке підвищення артеріального тиску пояснюється поганим кровопостачанням (ішемією) органів виведення. 70% пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією страждають від атеросклеротичного ураження судин нирок, 10-25% – від фибромускулярной дисплазії артерій. До 15% випадків припадає на рідкісне гранулематозное запалення великих судин нирок (хвороба Такаясу). Менш поширеними причинами порушення є стеноз, коарктація і аневризма аорти з залученням артерій видільної системи, здавлювання їх ніжкою діафрагми, великі освіти в очеревині.

Шлях розвитку гіпертонії однаковий, незалежно від причини ішемії. При порушенні кровопостачання в нирках посилюється синтез реніну, активується ренін-ангіотензин-альдостеронової механізм, який регулює кров’яний обсяг і тиск в організмі. Крім цього, на протягом гіпертонії впливає робота симпатичної нервової системи, секреція простагландинів і вазопресину.

Діагностичними ознаками патології є:

  • Стійке підвищення верхнього та нижнього тиску (діастолічний показник більше 100 мм рт.ст.).
  • Неефективність гіпотензивної терапії.
  • Злоякісність перебігу хвороби зі стрімким розвитком гіпертрофії і недостатності лівого шлуночка, ангіопатія сітківки, енцефалопатії та інших мозкових ускладнень високого тиску.
  • Хронічна ниркова недостатність, визначення еритроцитів і білка в сечі.
  • Асиметрія розмірів, товщини шару і кровотоку нирок.

медикаментозна гіпертонія

Існує лікарська форма гіпертензії. Виникає і розвивається вона на грунті некоректного і безконтрольного вживання різних фармацевтичних препаратів.

До них відносяться:

  • циклоспорин;
  • ряд протизапальних нестероїдних засобів;
  • протизаплідні гормональні препарати;
  • симпатомиметики;
  • деякі ліки для купірування симптомів застуди;
  • кортикостероїди;

  • препарати для підвищення апетиту;
  • еритропоетин;
  • левотироксин;
  • поєднання ефедрину і індометацину;
  • трициклічніантидепресанти;
  • наркотичні речовини-стимулятори (кокаїн, амфетамін).

Крім медикаментозної терапії, спровокувати вторинну гіпертонію може отруєння парами свинцю, кадмію і талію.

Інші причини симптоматичної гіпертензії

Крім описаних причин вторинної гіпертонії, підвищення тиску спостерігається при поширених гормональних порушеннях: гіпофункції статевих залоз і надлишкової виробленні йодтиронінів щитовидною залозою. Зниження синтезу статевих гормонів може бути як патологічним, так і фізіологічним (при клімаксі). Гіпертиреоз (тиреотоксикоз) провокує втрату ваги, стійке підвищення артеріального тиску, порушення роботи шлунково-кишкового тракту, менструального циклу і лібідо.

У число ендокринних причин симптоматичної гіпертензії входить також надмірне вироблення альдостерону надниркової корою. Це захворювання може зажадати диференціальної діагностики з НЕФРОГЕННИХ патологіями, що активують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему.

Симптоматична гіпертензія ниркової етіології нерідко обумовлена ??не поразкою ниркових судин, а наслідками хронічних запальних процесів – пієлонефриту та гломерулонефриту. Стійке, резистентное до лікарської терапії підвищення тиску може бути обумовлено декількома захворюваннями або поєднанням первинної та вторинної гіпертонії.

У стандартну класифікацію причин симптоматичної гіпертензії не включені також полицитемия (патологічно висока концентрація еритроцитів в крові) і обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ).

лікування

Щоб підібрати оптимальний варіант лікування, лікар повинен вивчити історію хвороби і виявити недугу або патології, які привели до виникнення симптоматичної артеріальної гіпертензії.

При ендокринних патологіях призначається корекція медикаментозного курсу (якщо підвищення тиску викликано терапією кортикостероїдами або йодтироніни), замісна терапія (при клімаксі) або препарати, що пригнічують синтез гормонів (при гіпертиреозі, синдромі Іценко-Кушинга). Неоплазії в мозковому і кірковій речовині наднирників вимагають оперативного лікування. Аденома гіпофіза, що провокує гіперальдостеронізм, можливе застосування більш сприятливих методів: лазерної та радіотерапії. При злоякісної феохромоцітоменазначаются хіміопрепарати.

Хірургічне лікування вазоренальної гіпертонії може бути трьох видів: ангіопластика ниркових артерій, стентування уражених судин і постановка аортальному-ренального шунта. У рідкісних випадках виконується оперативна ревакулярізація нирки.

Терапія нейрогенной і гемодинамічної гіпертензії направлено на усунення і купірування симптомів ураження мозку і судин. При інсультах інтенсивне гіпотензивну лікування призначається тільки після стабілізації стану пацієнта.

Симптоматичне лікування рекомендується в переважній більшості випадків вторинної гіпертонії, в більшості з них – як до- і післяопераційного курсу або на додаток до медикаментозної терапії основного захворювання. Стійке підвищення нижнього тиску вважається більш небезпечним фактором, що вимагає комплексного лікування. При нирковій етіології діастолічної гіпертонії призначаються антиагреганти ( «Аспірин»), діуретики ( «Фуросемід»), інгібітори АПФ, b-адреноблокатори, препарати-антагоністи кальцію і рецепторів ангіотензину.

Перед тим як призначити курс тих чи інших ліків, важливо враховувати протипоказання і індивідуальну непереносимість пацієнта до окремих компонентів. В ідеалі, підбір грамотного лікування повинен бути результатом спільних зусиль компетентних фахівців в області неврології, ендокринології та кардіології.

заходи профілактики

Самостійне лікування і безконтрольне використання медикаментозних засобів здатні завдати серйозної шкоди організму і лише погіршити перебіг недуги. Прийом гормональних препаратів без призначення лікаря, порушення схеми замісної терапії, а також раптова відміна гіпотензивних медикаментів можуть спровокувати лікарську гіпертонію.

Найбільш ефективною профілактикою вторинної патології є регулярне спостереження у лікаря, самодіагностика за допомогою тонометра, правильне харчування і народні засоби з гіпотензивну, заспокійливим, сечогінну, протизапальну та антихолестеринові ефектом. Це можуть бути рецепти на основі рослинних масел, меду, соків ягід і овочів, а також ванни з відварами шишок хмелю, листя берези, липового цвіту і пустирника.

прогноз

Прогноз при вторинної гіпертонії залежить від основної патології, їх можливого поєднання і особливостей протікання хвороби. Злоякісна форма і швидка течія захворювання характерно для підвищеного артеріального тиску нефрогенного генезу. При поєднанні з хронічною нирковою недостатністю або порушеннями кровотоку в тканинах мозку, прогноз погіршується: середня тривалість життя пацієнта становить не більше року. Ефективність лікування залежить від ступеня вираженості гіпертонії і її впливу на нирки.

При відсутності своєчасного оперативного втручання з приводу феохромоцитоми стійке підвищення тиску є вирішальним фактором для несприятливого прогнозу.

Найменш злоякісний перебіг характерно для гемодинамічних і деяких ендокринних гіпертензій – зокрема, при клімаксі і синдромі Іценко-Кушинга.

Симптоматична гіпертензія є непростим захворюванням, що вимагає індивідуального підходу в лікуванні і підвищеної уваги з боку кваліфікованих медичних працівників. На сьогоднішній день не існує гарантованих методів, що дозволяють назавжди розпрощатися з подібною недугою. Однак своєчасне діагностичне обстеження може призупинити перебіг хвороби і не допустити неприємних ускладнень.